违法违规使用医保基金突出问题专项整治工作报告5篇违法违规使用医保基金突出问题专项整治工作报告 文中所有名称都为虚拟。 医院卫生院医保基金使用情况自查整改工作总结报告[键入文档副标题]李A谢老师制作[选取日期] 医院卫生院医保基金下面是小编为大家整理的违法违规使用医保基金突出问题专项整治工作报告5篇,供大家参考。
医院卫生院医保基金使用情况自查整改工作总结报告 [键入文档副标题] 李 A 谢老师制作 [选取日期]
医院卫生院 医保基金使用情况自查整改工作总结报告
为贯彻落实县医保局基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店检查考核的通知文件精神，根据县医保局关于对基本医疗保险定点医疗机构进行年度检查考核的要求，我院高度重视，认真布置，落实到位。我院始终坚持以病人为中心，以质量为核心，以全心全意为病人服务为出发点，努力做到建章立制规范化，服务理念人性化，医疗质量标准化，纠正行风自觉化，积极为参保人提供优质、高效、价廉的医疗服务和温馨的就医环境。此次活动由分管业务院长庄生晓拼同志牵头，在全院范围内开展了一次医保专项检查，现将自查情况汇报如下：
一、存在的问题 1、在信息传递上存在着延迟现象，个别操作人员未及时将信息上报医保中心。
2、本院的药品、备药率与医保中心的药品目录相比仍存在一定的差距。
3、在二线药物的使用上未严格按照有关药品的限制使用规定存在着超范围用药现象。
4、对于医保住院病人的管理存在着一定的不足，病人上午输完液后下午就私自回家，在管理和安全上出现了漏洞。
5、对于医保病人的医保卡及住院病历书写不及时，未及时将有关病情交代及用药情况、及时登记。
二、剖析原因：
1、医院领导对医保工作未引起足够的重视，平时学习不够透彻，教育不够深入，检查不够严格。
2、个别医务人员思想上对医保工作不重视，业务上对医保的学习不透彻，未掌握医保工作的切入点，不知道哪些该做、哪些不该做、哪些要及时做。
3、在病人就诊的过程中，对医保的流程未完全掌握，就会发生漏医嘱、嘱检查单等现象。
三、下一步整改措施 1、加强医务人员的有关医保文件、知识的学习，从思想上提高认识，杜绝麻痹思想，定期召开会议、组织学习。
2、加强医务人员的业务学习，对于医保政策及相关操作做到心中有数，操作无误。
3、落实责任制，明确分管领导及医保管理人员的工作职
责，加强对医务人员的检查教育，建立考核制度，做到奖惩分明。
通过这次自查活动，我院无论在政策把握上还是医院管理上都有了新的进步和提高。在今后的工作中，我们将进一步严格落实医保的各项政策和要求，强化服务意识，提高服务水平，严把政策关，从细节入手，加强管理，处理好内部运行机制与对外窗口服务的关系，把我院的医保工作做好，为全县医保工作顺利开展作出应有的贡献！
今后要更加加强医患沟通，努力构建和谐医患关系，不断提高患者满意度。使广大参保人员的基本医疗需求得到充分保障，通过提高我院医疗质量和服务水平，增强参保人员、社会各界对医保工作的认同度和支持率。
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医院卫生院医保基金使用情况自查自纠整改工作总结报告
我院自从成为医保定点单位以来，在县医保局的监督指导下，在各级部门关心支持下，通过医院医保管理小组成员和全院职工的共同努力，各项医保工作和各种医保规章制度日趋完善，并已全面步入正规化、系统化的管理轨道。根据虚拟县医保局的工作要求，为保障医疗安全，营造公平、和谐、稳定的医疗服务环境，合理使用医保资金，规范诊疗活动，持续提高人民群众医疗保障的获得感、幸福感、安全感，现对全院医保工作进行全面自查，现将自查整改工作情况作如下汇报：
一、存在的问题 1、所开口服药物与诊断不符。
2、超范围检查，超标准收费。
3、病历书写不规范，部分医师学历不高，水平有限，书写的病历质量不高，存在病历书写不规范现象。
二、整改措施
1、严格落实医保管理制度，优化医保服务管理 开展优质服务，设置就医流程图，方便参保人员就医。严格执行基本医疗保险用药管理规定，所有药品、诊疗项目和医疗服务设施收费实行明码标价，并提供费用明细清单，坚决杜绝以药换药、以物代药等违法行为的发生,所开的药物必须与诊断相符，杜绝大检查；严格执行基本医疗保险用药管理和诊疗项目管理规定，严格执行医保用药审批制度。
2、建立长效控费机制，完成各项控费指标 充分利用医院信息系统，实时监测全院医保病人费用、自费比例及超定额费用等指标，实时查询在院医保病人的医疗费用情况，查阅在院医保病人的费用明细，发现问题及时与科主任和主管医生沟通，并给予正确的指导。
加强控制不合理用药情况，控制药费增长。药事管理小组通过药品处方的统计信息随时了解医生开药情况，有针对性地采取措施，加强对“大处方”的查处, 建立处方点评制度和药品使用排名公示制度，并加强医保病人门诊和出院带药的管理，严格执行卫生行政部门的限量管理规定。
明确规定医务人员必须根据患者病情实际需要实施检查，凡是费用较低的检查能够明确诊断的，不得再进行同一性质的其它检查项目；不是病情需要，同一检查项目不得重复实施，
要求大型仪器检查阳性率达到 90%以上。
3. 加强医务人员在病例书写方面学习，不断完善病例。
我院一定以此次自查为契机，在上级业务主管部门的领导下，认真贯彻落实上级会议精神，严格遵守《医疗机构医保管理条例》，强化管理措施，优化人员素质，求真务实，开拓创新，不断提高医疗服务质量和技术服务水平，优化补偿工作程序，保证医保工作健康、稳步推进，为全县医保工作顺利开展作出应有的贡献！
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医保基金使用情况自查自纠整改 工作总结 报告
为进一步整顿和规范医疗保障秩序，严厉打击骗取医保基金和冒领医保基金的违法违规行为，我院按照卫生主管部门的统一部署，于 2022 年 3 月 1 日至 2022 年 5 月 5 日开展了社会医疗保险自检自查活动,通过活动的开展，维护了人民群众的“救命钱”，在医疗保险工作上进一步严查漏洞、严密监管，努力维护医疗保障基金的安全，保障医疗安全，营造公平、和谐、稳定的医疗服务环境，合理使用医保资金，规范诊疗活动，持续提高人民群众医疗保障的获得感、幸福感、安全感，现将我院医保自查自检整改工作情况总结如下：
一、存在的问题 1、所开口服药物与诊断不符。
2、超范围检查，超标准收费。
3、病历书写不规范，部分医师学历不高，水平有限，书写的病历质量不高，存在病历书写不规范现象。
二、整改措施 1、严格落实医保管理制度，优化医保服务管理
开展优质服务，设置就医流程图，方便参保人员就医。严格执行基本医疗保险用药管理规定，所有药品、诊疗项目和医疗服务设施收费实行明码标价，并提供费用明细清单，坚决杜绝以药换药、以物代药等违法行为的发生,所开的药物必须与诊断相符，杜绝大检查；严格执行基本医疗保险用药管理和诊疗项目管理规定，严格执行医保用药审批制度。
2、建立长效控费机制，完成各项控费指标 充分利用医院信息系统，实时监测全院医保病人费用、自费比例及超定额费用等指标，实时查询在院医保病人的医疗费用情况，查阅在院医保病人的费用明细，发现问题及时与科主任和主管医生沟通，并给予正确的指导。
加强控制不合理用药情况，控制药费增长。药事管理小组通过药品处方的统计信息随时了解医生开药情况，有针对性地采取措施，加强对“大处方”的查处,建立处方点评制度和药品使用排名公示制度，并加强医保病人门诊和出院带药的管理，严格执行卫生行政部门的限量管理规定。
明确规定医务人员必须根据患者病情实际需要实施检查，凡是费用较低的检查能够明确诊断的，不得再进行同一性质的其它检查项目；不是病情需要，同一检查项目不得重复实施，要求大型仪器检查阳性率达到 90%以上。
3.加强医务人员在病例书写方面学习，不断完善病例。
通过对我院医保工作的自查整改，使我院医保工作更加科学、合理，今后我院将更加严格执行医疗保险的各项政策规定，自觉接受医疗保险部门的监督和指导，提高我院医疗质量和服务水平。
我院始终坚持以病人为中心，以质量为核心，以全心全意为病人服务为出发点，努力做到建章立制规范化，服务理念人性化，医疗质量标准化，纠正行风自觉化，积极为参保人提供优质、高效、价廉的医疗服务和温馨的就医环境，受到了广大参保人员的好评，收到了良好的社会效益和经济效益。在今后工作中，我们将进一步落实各项规章制度，完善各项服务设施，使医保工作真正成为参保人员可靠保障。
医院卫生院医保基金监管专项检查整改工作总结报告
为进一步推进我院的医保审计问题整改和规范诊疗行为，树立“以病人为中心”的服务理念和为人民服务的宗旨，加强医保政策的管理和规范医保资金的使用，改善服务态度，提高医疗质量，确保医疗安全，重点解决群众反映强烈的热点和难点问题、检查组对我院医保基金使用情况进行现场抽查，实事求是地指出了工作中存在的主要问题和不足，对我们进一步理清工作思路，明确工作重点，全面改进和做好今后医保基金规范管理各项工作，具有十分重要的指导意义。按照检查组指出的问题和不足，我院立即组织进行调查、分析、整改，现将整改情况报告如下：
1、加强组织领导。成立了由院长虚拟庄甄为组长，科室主要领导为成员的整改工作领导小组，为整改工作提供强有力的组织保障和人力保障。同时成立医院医疗收费管理工作领导小组，加强和规范医疗服务收费管理工作，指导、检查和监督
医院各科室医疗收费工作。
2、制定整改方案。检查组反馈意见后，按照检查组要求，制定了《医院关于落实医保基金监管专项检查整改工作的通知》，并将整改任务落实到各个科室，明确了整改措施、责任领导、责任科室，限定了整改期限。
3、推动整改进度。领导小组加强对整改工作的统筹协调和督促检查，召开专题会议对整改工作的推进情况进行协调、督促，深入推进整改工作的落实。会上，对整改措施一项一项狠抓落实，对整改的每个问题一条一条进行梳理，全力推动整改工作。
二、坚持问题导向，从严从实抓好整改工作 1、末梢血糖测定应对应为葡萄糖测定(血糖仪)。
2、十二导联心电图检查已包含长二导联项目,不再收取附加导联费用。
3、加强对限制性使用范围药品的管理，如注射用兰索拉唑、长春西汀注射液、注射用艾司奥美拉唑钠、马来酸桂哌齐特注射液等医保限制用药比对为非医保;对临床确实符合医保限制范围用药的，经向医务科或医保办申请同意后,方可以医保的方式支付。
4、心脏彩色多普勒超声已包含普通心脏 M 型超声检查、
普通二维超声心动图，不再另行收费。
5、全身麻醉的费用项目内涵包括气管插管,不再收取气管插管术的费用。
6、心电监测费用包含心电电极片，不再另行收取心电电极片的费用。
7、停止收取无创心功能监测费用。
8、非重症监护患者不再收取一次性血氧探头，麻醉恢复室监护不再收取一次性血氧探头。
9、脑功能检查、面神经功能主观检查属于神经系统体检，已包含在住院诊查费中，不再另行收费。
10、收取全身麻醉的条件下不再收取一次性全麻包。
11、康复科医嘱开普通针刺、电针、穴位贴敷治疗、拔罐疗法等，病程记录中要明确具体穴位已整改到位。
12、化验单上列明检验方法，已整改到位。
13、超声刀辅助操作收费已包含超声刀材料费,不再收取超声刀材料费。
14、加强手术病人传染病筛查，及时出具报告，确保收费合理合规。
15、对医嘱开检查单与报告单的一致性工作再次进行强调，并列入今年医疗质量安全检查重点工作。
16、 对照《市医疗机构医疗服务价格项目及市公立医院医疗服务价格》文件，对 CT 检查计价部位收费进行逐一排查，合理规范收费标准。
三、立足长远长效，巩固提高整改成果 在上级医保部门的正确领导下，把整改任务融入日常工作之中，立足长远，举一反三，不断巩固整改成果，善始善终把整改工作抓好做实，以实实在在的整改成效推进医保各项工作。
1、进一步抓整改到位。坚持目标不变、力度不减，对检查整改工作紧抓不放。对已基本完成的整改任务，适时组织“回头看”，巩固整改成效；对已初见成效的整改工作，要长期坚持，紧盯不放；对正在整改的工作，要按照检查组要求，积极抓紧整改。
2、进一步抓合力攻坚。严格执行整改方案，按照责任分工落实整改工作责任，加强整改工作的横向沟通和纵向协调，强化相关责任科室沟通协作，形成合力，发挥作用。涉及到全院多科室的问题，调动多科室人员积极配合，主动协调做好工作。强化整改工作的督促检查，严格落实整改工作台账，扎实推进整改工作有效完成。
3、进一步抓建章立制。坚持立足长远、举一反三，针对
检查反馈的问题和意见，进一步强化权力制约和制度的规范，建立长效工作机制，坚持用制度管权、管事、管人、管物，巩固整改工作成果，从源头上防止和杜绝各类违纪违规现象发生，进一步促进医疗事业持续健康发展。
通过对我院医保工作的自查整改，使我院医保工作更加科学、合理，今后我院将更加严格执行医疗保险的各项政策规定,自觉接受医疗保险部门的监督和指导，提高我院医疗质量和服务水平,使广大参保人员的基本医疗需求得到充分保障。
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医院卫生院医保基金监管专项治理自查自纠工作总结报告
为了提高医疗服务质量和技术水平，加强医保政策的管理和规范医保资金的使用，改善服务态度，确保医疗安全，秉着“把握精神，吃透政策，大力宣传，稳步推进，狠抓落实”，我院不断提高认识，强化管理，保证广大参保人员在我院享受到优质的医疗服务，促进医疗保险工作健康持续发展。根据《关于定点医疗机构和定点零售药店年度审核制度的通知》文件要求，我院高度重视，由院长虚拟庄甄亲自带队对我院医保工作进行了自查，对照医保服务协议，对重点关注医保患者每个环节进行调查，现将有关自查情况汇报如下：
一、无存在伪造医疗文书、处方、票据、病历、检查化验报告单，出具虚假诊断证明、结论等行为。
二、无存在降低收住院标准、虚假住院、诱导住院、空床住院、挂床住院、无指征治疗、冒名就诊、冒名报销等行为。
三、无存在超范围开展诊疗活动并报销、虚记医疗费用、
医嘱与检查用药不相符、串换药品和诊疗项目、超量用药、禁忌症用药等行为 ； 但存在有违反限定适应症（条件）用药，不符合广东省药品目录里的限定适应症（条件），导致费用被报销，我医院加 强用药方面的管理，要求科室存在问题进行落实整改，尽量减少此类事情发生。
四、无存在未按医疗服务价格乱收费、重复收费等行为。
五、无存在虚开发票、伪造售药清单、串改参保人员取药数据信息等行为。
六、有存在多收费行为，我院将加强医疗费用管理，认真核查费用，杜绝多收费，要求科室存在问题进行落实整改，尽量避免此类事情发生。
七、退回违规医疗费用共2万元，其中城乡医保基金15000元，城职医保 5000 元，超医保支付范围（限定）费用 500 元，关于违规医疗费用在年度医保费用结算已清算退回。
促进和谐医保关系，教育医务人员认真执行医疗保险政策规定，促进人们就医观念、就医方式和费用意识的转变，正确引导参保人员合理就医、购药，为参保人员提供良好的医疗服务。遏制传统体制下医疗资源浪费、医疗费用过快增长的势头。进一步做好医疗保险工作，以优质一流的服务为患者创建良好
的医疗环境。让患者明明白白消费，高高兴兴就医，为我县经济和谐健康发展做出积极的贡献！
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