下面是小编为大家整理的疫情期间特别告知书,供大家参考。
住院患者疫情期间特别告知书
尊敬的患者及家属：
您好！鉴于目前我国多地发生的新型冠状病毒肺炎疫情，为了防止疫情扩散，最大限度地保障患者、家属、医务人员乃至全社会人民群众的安全，请您如实填写或提供以下内容。如您有隐瞒个人或家庭成员外出旅游、人员接触史或者拒绝隔离等行为，可能会造成更多人员感染和多人被隔离观察的严重后果，造成疫情扩散，根据《传染病防治法》、《治安管理处罚法》等法律，可能会面临治安拘留、罚款，直至追究刑事责任。
您是否有以下症状：请在相应栏打“ ✔” ” 1 、发热 有（
）
最高体温
℃ 无（
）
2 、乏力 有（
）
无（
）
7 、鼻塞 有（
）
无（
）
3 、干咳 有（
）
无（
）
8 、流涕 有（
）
无（
）
4 、咳痰 有（
）
无（
）
9 、腹泻 有（
）
无（
）
5 、呼吸困难 有（
）
无（
）
10 、结膜炎 有（
）
无（
）
6 、胸痛 有（
）
无（
）
11 、头痛 有（
）
无（
）
您来自哪个地区
本地 （
）
外地（
）
具体地区：
您 您 2 周内是否有武汉或其他有病例报告社区旅行或居住史
有（
）
）
无（
）
您 您 2 周内是否接触过来自武汉或其他有病例报告社区的人员
有（
）
）
无（
）
）接触的人中是否有确诊病例
有（
无（
）
接触的人中是否有发热症状
有（
）
）
无（
）
）
接触的人中是否有咳嗽呼吸困难等症状
有（
）
）
无（
）
）
您的家人和同事是否有和您相同或相似的症状
有（
）
）
无（
）
）
您 您 2 周内是否乘坐以下公共交通工具
高铁（
）飞机（
）
长途客运汽车（
）
其他（
）
是否是途径或中转于湖北
是（
）
否（
）
您住院期间不要离开病区，您的家属应该佩戴口罩，执行医院封闭管理相关制度，陪床尽量固定并最多 1 人，请您配合护理人员做好体温监测等信息登记。您家属中如有上述流行病学病史、与疑似或确诊新型冠状病毒肺炎患者可能有过密切接触的人员，请不要进入病房！
感谢您的配合，祝您早日康复！
告知人员（签名）:
日期：2020 年
月
日
时
分 患方：我已经知晓上述内容并确认，确保所提供的内容属实，如有不实愿意承担以上责任。
患者或家属签名：
与患者关系：
日期：2020 年
月
日
时
分
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