下面是小编为大家整理的市直医保定点零售药店申请承诺书（2022年）,供大家参考。
市直医保定点零售药店申请承诺书
申请人
申请人电话
药店名称
地址
机构固定电话
行政区划
是否属于医保定点
协议签署有效期限
至 邮政编码
开业时间
法定代表人
法定代表人电话
医保负责人
医保负责人电话
申请事项办理人
申请事项办理人电话
建筑面积(平米)
营业面积(平米)
药店经营类型
连锁店 统一社会信用代码
营业执照注册日期
药品经营许可证证号
证书有效期限
经营范围
药品经营质量规范认证证书编号
证书有效期限
认证范围
经营药品种数
医保药品种数
单位开户银行
单位开户银行账号
总人数
执业药师(人数)
其他人员(人数)
申请意愿
上年度业务收支情况 总收入
中成药
草药
西药
其他
备注
申请机构承诺 本单位自愿承担太原市直定点医保服务,申请成为市直医疗保险定点零售药店,并对以下事项作出郑重承诺: 1. 知晓申请定点的相关流程和要求，所提供的填报内容及申报材料真实、准确、完整、有效。若因提供虚假信息所产生的一切后果，愿承担一切法律责任。
2. 能够按照市直医保智能监控管理要求，将医保监控系统、医保结算系统和药店信息系统对接（在规定时间内未达到联网要求的，即视为自动放弃申报资格），保证数据的真实性、完整性。
3. 签订医保服务协议后，严格执行国家及省、市有关医疗保险的相关规定， 切实履行医保服务协议内容，规范医保服务行为。
4. 如有违反以上规定行为或因违规、造成社会影响、被行业处罚的，自愿接受终止定点服务，且三年内不予申报定点资格（含总公司下连锁及加盟店）的处理，并承担相应的法律责任。
承诺单位法定代表人: 单位（盖章）: 签字日期: 年 月 日
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