2024年医疗保障局打击违法使用医保基金专项检查情况通报

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XX市医疗保障局关于2023年打击违法违规使用医保基金专项检查情况的通报

根据XX市2023年打击违法违规使用医保基金专项整治工作部署，XX市医疗保障局组织专家对全市定点医疗机构开展的中医、血液净化、精神类疾病诊疗项目使用医保基金情况进行了专项抽查检查，现将检查发现的有关问题通报如下：

一、项目内涵理解不清，存在不合理收费

根据XX市基本医疗服务项目价格内涵，"血透监测"项目含血温、血压、血容量、在线尿素监测，检查发现大部分血液净化医疗机构的血透设备均未完全具备四项功能，其收费行为与项目内涵不符；
"红外线治疗"项目内涵为TDP、近红外线气功治疗、红外线真空拔罐治疗、红外线光浴治疗、远红外医疗舱治疗，检查发现血透项目与该项目内涵不符；
个别医疗机构使用冰袋进行冷敷诊疗，却按照"冷疗"项目进行收费，对项目内涵理解不清，存在不合理收费行为。

二、诊疗与收费项目不一，存在不规范收费

部分医疗机构在开展"脑电生物反馈治疗"项目时按照"电子生物反馈疗法"项目收费；
开展"日常生活能力评定量表"项目时按照"日常生活能力评定"项目收费。部分医疗机构将检验项目"糖化血红蛋白测定－各种免疫学法"按照"糖化血红蛋白测定－色谱法"项目收费；
将检验项目"B型钠尿肽前体（PRO－BNP）测定"按照"B型钠尿肽前体（PRO－BNP）测定－干免疫法－床边"收费；
将检验项目"冰冻切片检查与诊断"按照"快速石蜡切片检查与诊断"项目收费等，存在项目收费不规范行为。

三、不符合临床诊疗路径，存在过度诊疗

部分医疗机构将检验项目"C－反应蛋白测定（CRP）－各种免疫学方法"组合"超敏C反应蛋白测定"、"血淸肌酸激酶－MB同工酶质量测定"组合"血清肌酸激酶测定－速率法"作为套餐式检查，为同一时间两种同型检查，属于过度检验；
对入院患者常规开展"ABO血型鉴定"与"Rh血型鉴定"组合检验项目；
"粪便常规"与"隐血试验"存在套餐式收费；
部分血液净化医疗机构在开展血常规、血生化检验项目的频次过频，不符合血透项目诊疗规范，存在过度诊疗行为。

四、项目收费规定学习不够，存在重复收费

根据《基本医疗服务项目价格》项目收费规定，部分医院在开展"经胸心脏彩色多普勒超声"项目同时收取"普通心脏M型超声检查"、"普通二维超声心动图"项目费用；
开展"普通电针"项目同时收取"普通针刺"项目费用；
开展"血气分析"项目同时收取"血清碳酸氢盐（HC03）测定"项目费用；
开展"粪便常规"项目同时收取"粪寄生虫镜检"项目费用；
开展"人工关节置换术"同时收取"人工关节松解术"项目费用；
开展"偏瘫肢体综合训练"项目同时收取"关节松动训练""手功能训练"项目费用等，存在重复收费行为。

五、医保限定支付条件不掌握，存在违规收费

根据价格项目内涵及医保支付政策规定，"认知知觉功能障碍训练"项目："限器质性病变导致的认知知觉功能障碍，1个疾病过程支付不超过3个月"；
"职业功能训练"项目："法定就业年龄段且有就业意愿，经过PARQ医学筛查适合进行职业功能训练的患者，支付不超过90天"；
"偏瘫肢体综合训练"项目："1个疾病过程支付不超过3个月。与"运动疗法"同时使用时只支付其中1项"。检查发现部分医疗机构对医保限定支付条件不掌握，存在违规收费行为。

六、存在的其它问题

（一）部分医疗机构的常规检验项目均为外送第三方实验室进行检测并出具报告，采样和实验室接收样品之间时间间隔平均为48小时，出具报告时间最长为采样后96小时，影响检验结果的准确性，需进行整改。

（二）检查发现个别医疗机构存在预先收取诊疗费用的违规行为，须立即改正。

（三）部分医疗机构违反"因操作失误、仪器性能差错等原因，导致需要重新检查、检验及治疗的，一律不得向患者另行收费"价格项目规定，违规收取医用耗材费用。

（四）个别医疗机构的仪器设备已超出其使用年限但仍在开展诊疗服务。

（五）个别医疗机构存在部分病历未按《病历书写基本规范》规定书写医疗文书。

依据《XX市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》，我局责令医保经办机构按照定点服务协议规定对相关违规定点医疗机构作出处理。同时，希望各定点医疗机构要以此为戒，加大医保政策学习和医疗服务项目价格内涵解读，加强教育培训工作，主动自查自纠，进一步规范诊疗服务行为，依法依规合理使用医保基金。

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