车间员工的事故报告8篇车间员工的事故报告 事故通报范文(3篇) 事故通报范文(3篇) 通报是用来表扬好人好事、批评错误,传达重要情况以及需要各机关知道时使用的一种公文。下面是z下面是小编为大家整理的车间员工的事故报告8篇,供大家参考。
事故通报范文(3 篇)
通报是用来表扬好人好事、批评错误,传达重要情况以及需要各机关知道时使用的一种公文。下面是 zw234.cn 小编整理的事故通报范文(3 篇)，供大家参考!
事故通报范文 1
通 报(模板)
20xx 年 10 月 10 日约下午三时半，第 2 标在 T1 靠第 1 标处进行第 10 层外脚手架搭设过程中发生二根钢管突然坠落安全事故。
事情发生经过:第 2 标在进行 T1 第 10 层外脚手架搭设过程中，在进行十字撑固定时，出现二根钢管突然坠落，钢管落地后，其中一根反弹越过第 1、2 标交界处至第 1 标施工场地(落点仅离正在施工人员 2 米左右)，情况十分危险，幸免未造成人员伤害。
对于上述已发生的安全事故，现特向各施工单位进行通报。要求各施工单位针对此次安全事故，立即组织进行一次全面的施工安全检查，尤其对各施工单位的外脚手架进行全面安全彻查，消除安全隐患，同时加强对所有施工人员的安全培训教育和安全技术交底工作，提高全员安全施工意识。
要求广东省建筑工程集团有限公司按监理整改《20xx》第 012 号的安全隐患整改通知单要求，立即调查发生此次安全事故的原因，对造成此次安全事故的责任人进行严肃处理，同时进一步制定有效可行的安全预防措施，并将处理结果以书面形式报送建设和监理单位审核备案。
特此通报
XXXXXXXX 监理有限公司
20xx 年 x 月 x 日
抄送:XXXXXXXXXXXXXX 住房工程建设办公室
事故通报范文 2
近期出现了两起工伤事故，均为手指压伤。事故详情如下：
6 月 19 日下午四点半左右，车加工车间端面磨操作工赵某，在用左手将料放入模具时，右手手臂不慎碰到开关，压头下落压中赵某左手中指，造成赵某左手中指末端压伤，指骨外露。经安吉县第三医院诊断后险被截肢，后在公司领导及赵某
父母坚持下，实行保守治疗，一个月后才基本痊愈，虽未造成残疾，但压伤处疤痕醒目，指甲尚未长出。
7 月 12 日上午 9 点左右，车加工车间夹具车操作工金某，在将料放入夹具时，手未抽出，右脚已踩动开关，夹头一下压中金某右手大拇指，造成拇指末端骨折，指甲压落。经安吉濮氏骨伤医院治疗，医疗期至今尚未结束。
两起事故，时间不同，原因相同——精力分散，疏忽大意，操作不当。事故发生后，车加工车间立即制定和落实了整改措施，并对操作工进行了教育和规范操作指导。车间主任王玲不强调客观，不推脱责任，以事故为教训，举一反三，使车间广大员工受到了深刻的安全教育。
国家对发生事故后的“四不放过”处理原则是：
1、事故原因未查清不放过;
2、责任人员未受到处理不放过;
3、事故责任人和周围群众没有受到教育不放过;
4、事故制定的切实可行的整改措施未落实不放过。
事故处理的“四不放过”原则是要求对安全生产工伤事故必须进行严肃认真的调查处理，接受教训，防止同类事故重复发生。为此，公司决定，根据公司与各车间、工段签订的“安全责任状”，对事故发生所在车间的安全生产责任人，予以绩效考核扣分和年度安全考核扣分。对事故当事人予以行政警告一次的处分。
“隐患险于明火，防患胜于救灾，责任重于泰山!”希望各车间、工段的安全生产责任人和全体员工，以此为例，进行广泛的安全生产教育和学习，严格遵守安全操作规程，接受事故教训，杜绝同类事故的重复发生。
安全生产要警钟长鸣!
公司安全生产领导小组
20xx 年 x 月 x
事故通报范文 3
关于 4 月 22 日至 24 日二起安全事故的处理通报 20xx 年 4 月 22 日至 24 日集团本部发生 2 起轻伤事故，现将这二起事故调查处理结果通报如下：
一、棒材一厂
1、事故经过：
20xx 年 4 月 22 日 13 点 50 分左右，棒材一厂一线丙班精轧调整工##在协助8#机安装导位的过程中右手小拇指被导位压至骨折。当时，该班在实施检修换槽
装导位，精轧调整工##被带班长安排在 8#机协助安装。在安装导位的过程中，行车未能准确将导位起吊至安装位置正上方，需借助外力将导位推到位。在此情况下，##右手推导位，左手打手势，指挥行车工##1 将吊钩微微下降。而行车工在收到指挥信号之后误理解为需微微向北移动，结果两人因沟通与操作失误致使导位翻身上翘，导致##右手小拇指被压至骨折。
2、事故原因：
(1)精轧调整工##安全意识薄弱，在协助安装导位的过程中发送不规范信号手势，在推导位的过程中没能将手放置在安全的区域，且在导位翻身时未能及时将手移开;
(2)行车工##1 在接收到不规范信号手势之后，不经确认即开动行车;
(3)将钢丝绳从导位孔中心穿过以实施导位起吊安装存在安全隐患。
3、事故性质：
轻伤事故。
4、根据分厂处理意见，通过调查核实，依《安全事故考核制度》第 6.5 条规定，对此起事故作出如下处理：
(1)精轧调整工##负主要责任，考核 500 元，鉴于其平时在工作中安全意识一直比较薄弱，除考核 500 元之外并作调离工作岗位处理;
(2)行车工##1 负次要责任，考核 200 元;
(3)轧机组长，负领导责任，考核 200 元;
(4)带班长，负领导责任，考核 100 元;
(5)责成棒材一厂立即组织所有指挥人员开展有关《起重指挥信号图》等行车指挥知识的培训，并在日常工作中加强监管。
二、炼钢厂
1、事故经过：
20xx 年 4 月 24 日 18 点 40 分左右，炼钢厂甲车间修磨组，修磨工##在与行车工##1 配合装车的过程中左手食指与中指被圆管坯夹至骨折。当时，##在车上，车辆头朝正南停放，车内共需装 5 吊圆管坯，车厢内已装有三吊九根圆管坯(230*9000，平放)。在装第四吊圆管坯时，行车工把坯起放在了车厢中间而不便于继续装第五吊，##遂示意行车工重新起吊圆管坯向西放。当行车工重新起吊圆管坯向西移的时候，坯开始晃动，坯一头也移至了车厢外，无法放到位。见此情况，##便用手去扳坯，而就在这时，坯的另一头碰到了车厢插桩，致使 3 根圆管坯重叠起来夹到了赵伟俊的左手，导致##左手食指与中指骨折。
2、事故原因：
(1)第四吊圆管坯已放到车箱中间位置后在向西移动的过程中行车起吊太高，导致三根圆管坯(当时是平的)碰到插桩后重叠起来;
(2)修磨工##在与行车工配合装车时安全意识薄弱，没有遵守操作规程，不该用手去扳坯，在坯重叠起来时也未能及时将手移开;
(3)行车工##1 在吊坯时安全意识薄弱，没有遵守操作规程，在明知在##用左手扳坯可能对其造成伤害的情形下，没有拒吊;
(4)双方配合作业时，没有明确的指挥信号。
3、事故性质：
轻伤事故。
4、根据分厂处理意见，通过调查核实，依《安全事故考核制度》第 6.5 条规定，现对此起事故相关责任人作如下处理：
(1)修磨工##与行车工##1，在配合作业时安全意识薄弱，两人在此次事故中负同等责任，各考核 300 元;
(2)修磨组负责人，负领导责任，考核 100 元;
(3)行车主管，负领导责任，考核 100 元。
以上两起安全事故，虽然是轻伤，但充分暴露出我们的安全生产工作还存在众多不足。安全生产任重而道远，没有一个稳定的安全生产环境，集团各项工作也将无法正常开展。时值夏季来临，是事故高发季节，我们各分厂与部门应清醒的认识到安全形势的严峻性与安全工作的重要性，在今后的工作中要深刻吸取教训，举一反三，加强安全教育、监管以及工作技能的培训，全面提升员工安全意识，确保集团安全生产形势平稳，防止重大事故的发生。
有限公司
20xx 年 x 月 x 日
轻微机械伤害指预计可自行处理，无须去医院的机械伤害。
一般机械伤害指预计须去医院处理医治的，程度不到严重的机械伤害。
严重机械伤害指预计必须去医院医治的，可能引起伤残等较严重后果的机械伤害。
对以上判断基于个人常识预计，可能因各种原因出现偏差，所以出现疑问时，应以人为本，采用就重判断处理，同时应根据实际情况的变化而变化。
2、机械伤害应急处理 轻微机械伤害应急处理 车间员工设备操作过程中受到轻微机械伤害时的应急措施：
a)关闭设备：操作者自己或其余员工关闭设备，防止伤害扩大或引起其他伤害。
b)伤口救急：伤者可用车间药箱自行或请其余员工协助进行伤口清洗、处理、包扎等。
c)保护现场：班长组织人员保护现场。
d)报告伤情：伤者或班长第一时间将伤情报告至车间办公室，由伤者和车间领导共同商讨是自行处理或者上报安监部。
e)程度判断及执行：伤者、车间领导商讨是否去医院，并按商讨
结果执行。
f)原因分析及执行：车间主任根据情况判断是否对造成事故进行原因查找和分析，如是则执行。
g)采取纠正和预防措施：车间主任或者生产动力部领导根据情况判断是否须采取纠正和预防措施，如是则执行。
一般机械伤害处理：
车间员工设备操作过程中或在车间受到一般机械伤害时的应急措施 a)关闭设备：操作者自己或其余员工关闭设备，防止伤害扩大或引起其他伤害。
b)救治措施：伤者自行或请其余员工协助简单处理伤口，以便可移动可送医院救治。
c)保护现场：现场员工保护现场。
d)报告伤情：伤者或其余员工报告安全监督管理部，安全监督管理部部长查看现场情况决定是否汇报给公司应急小组，并联系急救中心。
e)送医院：安全监督管理部安全主管安排伤者送往医院，具体负责后续事项。
f)原因分析及执行：车间进行原因查找和分析，并上报至安全监督管理部。
g)采取纠正和预防措施：应急小组汇同车间组织采取纠正和预防措施。
h)后续处理：安全监督管理部安全主管负责跟进伤者治疗等事项，并将情况及时向生产部领导、总经理汇报。
严重机械伤害处理：
车间员工设备操作过程中或在车间受到严重机械伤害时的应急措施 a)关闭设备：操作者或其余员工关闭设备，防止伤害扩大或引起其他伤害。
b)伤口救急：伤者自行或请其余员工协助简单处理伤口，以便可移动可送医院救治。
c)保护现场：班长组织现场员工保护现场。
d)报告领导：现场人员及时上报至安全监督管理部，安全监督管理部第一时间汇报公司应急小组。
e)送医院：安全监督管理部安全主管安排伤者送往医院，综合负责后续事项。必要时同时关闭可能引起类似事件的设备直至查明原因，疏散员工等。
f)原因分析及执行：应急小组汇同车间进行原因查找和分析。
g)采取纠正和预防措施：生产动力部组织相关人员采取纠正和预防措施。
h)后续处理：安全监督管理部安全主管负责跟进伤者治疗等事项，并将情况及时向应急指挥中心汇报。
3 事故善后 事故控制后，车间领导组织相关班组人员，对事故情况进行了解，并如实汇报至安检部，并按照公司相关制度实施后续工作。
触电事故专项应急预案 1、车间触电事故等级 低压触电人数在三人以下的为二级，低压触电人数在三人以上和一切高压触电的为一级。
二级紧急情况。启动本应急预案，公司应急领导小组成员到达现场，组织抢险，利用现场可使用的资源就行救治。
一级紧急情况。启动本应急预案，公司应急领导小组组长到达现场，并指挥现场应急行动的情况，社会救援力量到达后协助处理的情况。
2 触电事故现场处置方案：
当发生人身触电事故时，现场人员可使用现场的干燥物体或专用电工绝缘材料使触电人员脱离带电体，关键是要“快”。在未切断电源之前，现场人员切不可用手直接去接触触电者，也不得用金属或潮湿的物体去挑、拉电线和触电者。
当发生触电事故时，班长应第一时间对现场进行判断，同时组织人员按照公司应急预案及演练规程进行必要的抢救工作，同时上报车间领导，车间领导作为第一负责人，组织车间人员进行 7、事故善后 事故控制后，车间领导组织相关班组人员，对事故情况进行了解，并如实汇报至安检部，并按照公司相关制度实施后续工作。
高温金属物烫伤、割枪烧伤事故专项应急预案 QA/JA-C3/1-02-2016 1.总则 目的 为保证烧伤烫伤人身受伤事件发生时，能及时、有效地应对，迅速采取积极正确的措施保护伤员生命，减轻伤情，减少痛苦，最大限度地减轻烧伤烫伤事故所带来的人身伤害 。
依据 根据《陕西建工金牛集团股份有限公司综合应急预案》，编制《烧伤烫伤人身事故专项应急预案》。
工作原则 本预案按照“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，一“保人身”为基本原则结合本公司实际情况进行专项制定。
适用范围 本应急预案适用于金牛股份有限公司从事高温金属物压制、乙炔割枪气割生产作业的员工以及在所属企业区域内从事各类生产作业的外来人员。
2.烧伤烫伤事故危险及应急处理基本原则 应急处理原则 烧伤烫伤的救治原则是及时报告、尽快抢救、专业治疗、严防感染、管控事故继续扩大。
烧伤烫伤事故的风险描述
烧伤主要是指化学物质、热力、电能、放射线等引起的皮肤、粘膜、甚至深部组织的损害，烫伤主要指高温液体（沸水、热油）、高温固体（烧热的金属等）或高温蒸气等所致损伤，烫伤即烧伤中的一种。公司员工在日常生产进行高温金属物压制，使用割枪气割过程当中以及日常生产维护等工作时，均有可能接触高温物体。因生产实际需要进行作业时，由于安全生产管理出现漏洞，安全技术措施不完备，危险点分析和管控措施执行力度不到位，员工自我安防意识不强，自我保护措施不够，出现习惯性违章操作，劳动保护设施不完善等一系列原因，均有可能导致烧伤烫伤事件的发生，威胁人身安全。
3 烧伤烫伤事故应急组织机构及职责 烧伤烫伤事故应急救援领导小组及应急救援指挥机构 3.1.1 一级烫伤烧伤事故应急救援领导小组及应急救援指挥机构 组
长/总指挥：总经理 副组长/副总指挥：
成
员：
3.1.2 二级烫伤烧伤事故应急救援领导小组及应急救援指挥机构 组
长/总指挥：总经理 副组长/副总指挥：
成
员：
3.1.3 三级烫伤烧伤事故应急救援领导小组及应急救援指挥机构 组
长/总指挥：
副组长/副总指挥：
成员：所属车间主任、工长、班组正班长、副班长 烧伤烫伤事故应急救援领导小组职责: （1）组织编制、审批烧伤烫伤事故应急预案，制定应急演练计划，并组织实施与评审，确保应急预案的有效性、适用性。
（2）负责应急预案文件的维护、更新、报备管理。
（3）烧伤烫伤事件发生时，负责急救工作的指挥与调度，落实后勤工作，协助事故处理与调查。
（4）制定培训计划，使相关人员清楚应急准备与响应要求及其职责。
（5）制定演练计划，定期组织进行应急演练，并在演练之后,评价演练的效果,提出改进的意见。
应急救援指挥机构职责: 3.3.1 在发生一级、二级烧伤烫伤事件后，总指挥或总指挥委托副总指挥赶赴事故现场进行现场指挥，成立现场指挥部，批准现场救援方案，组织现场抢救；发生三级烧伤烫伤事件后总指挥或总指挥委托副总指挥赶赴事故现场进行现场指挥，批准现场救治方案，并督促、指导、监督其成员对伤者进行初步治疗。
3.3.2 根据事故报告立即按本预案规定程序，组织力量对现场进行事故处理，必要时向地方政府汇报。
3.3.3 负责逐级向集团公司报告事故及处理的进展情况。
3.3.4 应急状态消除，宣告应急行动结束。
4 烧伤烫伤事件的预防
严格执行《陕西建工金牛集团股份有限公司安全工作规程》（热力和机械部分）的有关规定。
认真执行热力机械工作制度及危险点分析和管控措施。
认真落实作业人员安全技术措施。
作业人员应穿合适的工作服和使用合格的劳保防护用品。
5 信息报告程序 即时报告及事故快报 5.1.1 发生一级烧伤烫伤人身伤亡事故后,事故现场人员应立即向安全监督管理部和本部门领导报告，安全监督管理部及时向本公司总指挥，副总指挥报告并逐级汇报集团公司安全部门。
5.1.2 发生二级烧伤烫伤人身受伤事故后,事故现场其他作业人员应立即向安全监督管理部和本部门领导报告，安全监督管理部及时向本公司总指挥，副总指挥报告。
5.1.3 发生三级烧伤烫伤人身受伤事故后,事故现场其他作业人员应立即向安全监督管理部和本部门领导报告，安全监督管理部及时向本公司总指挥，副总指挥报告。
5.1.4 在一级、二级烧伤烫伤事故发生后 4 小时内,事故单位应将发生事故的原因、处理经过、人员伤亡、抢救情况以文件快报形式报告给公司总指挥、副总指挥和安全监督管理部，并逐级报告集团公司安全部门。
5.1.5 在三级烧伤烫伤事故发生后 4 小时内,事故部门应将发生事故的原因、处理经过、人员受伤、救治处理情况以文件快报形式报告给
安全监督管理部。
应急通讯 总指挥
副总指挥
成员
6 应急处置 应急预案启动 6.1.1 发生一级、二级烧伤烫伤事故时，事故现场的其他作业人员，应及时将现场情况报告给本部门主管领导和安全监督管理部，安全监督管理部应及时报告领导小组的正、副组长，同时将情况报告安全主管领导。事故现场的其他作业人员也可直接报告领导小组的总、副总指挥，同时将情况报告安全监督管理部；发生三级烧伤烫伤人身受伤事故后,事故现场应立即向安全监督管理部和本部门领导报告。
6.1.2 领导小组的总、副总指挥接到报告后，根据具体情况，确定是否分级启动本预案。
响应分级：
一级：当发生烫伤烧伤事故造成 4 名以上人员一般烧伤烫伤（烫伤烧伤面积较大，尤其对头部的伤害）不对生命构成威胁或 2 名以下作业人员烫伤但对其生命构成一定威胁。
二级：当发生烧伤烫伤事故造成 4 名以下作业人员一般烧伤烫伤
（烫伤烧伤面积较大，尤其对头部的伤害）不对生命构成威胁。
三级：当发生烧伤烫伤事故造成人员皮肤浅表性微小伤害。
烧伤烫伤事故应急救援基本要点 6.3.1 当发生烧伤烫伤事件后，现场人员应及时将烧伤烫伤人员脱离危险区域，同时向安全监督管理部汇报，安全监督管理部部长接到通知后根据烧伤烫伤级别，迅速向应急领导总、副总指挥汇报,由应急领导总指挥根据事故情况宣布启动相应级别预案，并及时逐级向集团公司汇报。
6.3.2烧伤的急救主要包括降温及保护患处。如果烧伤后皮肤尚完整，应尽快使局部降温。如将其置于水龙头下冲洗，这样会带走局部组织热量并减少进一步损害。
(1)如果患者烧伤处已经起了水疱，应该保护局部或降温。用干净的水冲洗患处时，注意不要刺破或擦破水疱以防止感染。若伤处肿胀，最好是消毒垫子轻覆水疱之上，除非水疱很小，否则一定要将患者送往医院。
(2)如果患者的衣服和患处有黏连时，应该用剪刀将患处周围的衣服剪开，尽可能让患处暴露出来，用清洁的纱布轻轻覆盖。
(3)对于火烧伤:如果衣服着火，应注意不能跑动以免煽起火焰造成周围人和物的第二次伤害,引起其他火灾。应用大毯子、衣服、抹布或类似物覆盖大火。当衣服已经烧着时，应将衣服脱去，但要留下与身体黏着的部分。用潮湿被单或类似物将伤者包裹，送医院检查；如果皮肤已经烧坏，要用干净的垫子覆盖其上以保护伤处，减少感染危险。
如果患者烧伤的程度十分严重，有些皮肤已经出现炭化的迹象，不要触动患处，以免因处理过多，造成患处的二次损伤。
(4)对于液体烧伤：烫伤是由烫的液体引起的烧伤，首先要用冷水冲走热的液体，并局部降温 10 分钟，并用干净、潮湿的敷料覆盖。如果口腔烫伤，由于肿胀可能影响呼吸道，因此急救一定要快，使患者脱离热源，置于凉爽处，并保持稳定的侧卧位，等待救援。
7 应急物资与装备保障，必要的烧伤烫伤救治药品，应急药箱一个(内配生理盐水、烧伤膏、创可贴、绷带等)。
8 后期处置 现场作业人员和安全成员应配合医疗人员做好受伤人员的紧急救护工作，安全成员应做好现场的保护、拍照、事故调查等善后工作，尽快恢复公司正产生产。事故的调查和处理按照陕西建工金牛集团股份有限公司《事件的调查控制程序》进行。
附加说明：
本规定起草人：
本规定审核人：
本规定批准人：
事故调查报告
吉林省人民政府事故调查组 2021 年 4 月
1 目
录
一、事故发生经过及应急处置情况 ................................................................ 3 （一）事故发生经过 .................................................................................. 3 （二）事故报告情况 .................................................................................. 6 （三）事故救援处置情况 .......................................................................... 6 二、事故单位及相关情况 ................................................................................ 7 （一）化纤公司基本情况 .......................................................................... 7 （二）长丝八车间相关情况 ...................................................................... 8 （三）吉林化纤集团金马轻纺工程设计有限公司基本情况 ................ 14 三、事故直接原因 .......................................................................................... 14 四、事故暴露出的问题 .................................................................................. 18 （一）企业存在的问题 ............................................................................ 18 （二）有关部门存在的问题 .................................................................... 21 （三）有关地方政府存在的问题 ............................................................ 22 五、对事故有关单位及责任人的处理建议 .................................................. 22 （一）有关公职人员 ................................................................................ 22 （二）化纤公司有关人员 ........................................................................ 23 （三）对有关企业行政处罚及处理建议 ................................................ 26 六、事故防范和整改措施建议 ...................................................................... 27 （一）深刻吸取事故教训，强化安全生产主体责任落实 .................... 27 （二）严格落实属地监管职责，提升安全生产监管能力 .................... 28 （三）举一反三，扎实开展安全生产大排查大整治 ............................ 28 （四）切实加强安全监管工作，有效防范化解重大安全风险 ............ 29
2 吉林化纤股份有限公司“2·27”较大中毒 事故调查报告
2021 年 2 月 27 日 23 时 10 分许，吉林化纤股份有限公司（以下简称化纤公司）发生一起较大中毒事故，造成 5 人死亡、8 人受伤，直接经济损失 829.52 万元。
事故发生后，省委书记景俊海、省长韩俊高度重视，第一时间作出批示，要求全力救治伤员，科学做好善后工作，全面加强安全生产工作。应急部黄明书记批示要求查明原因，举一反三，坚决有效防范重大事故发生，严肃问责追责。省委常委、常务副省长吴靖平、省应急厅厅长李中新和吉林市委市政府主要领导连夜赶赴现场，指导现场处置、事故调查、环境监测、医疗救治、善后安抚、舆情引导等工作。
根据有关法律法规，2021 年 3 月 5 日，经吉林省人民政府批准，成立了由省应急厅牵头，省公安厅、省工信厅、省总工会、吉林市人民政府有关负责同志参加的吉林省人民政府吉林化纤股份有限公司“2·27”较大中毒事故调查组，对事故提级调查，调查组下设综合组、技术组、管理组、应急处置评估组，并聘请纺织、化工行业及安全管理、电力、设计等相关领域专家参与事故调查工作。
事故调查组认真贯彻落实应急管理部和省委省政府领导同志指示批示要求，坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重
3 实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘查、模拟实验、视频监控调取、资料调阅、人员问询、专家论证，查明了事故经过、原因、人员伤亡情况和直接经济损失，认定了事故性质及事故企业、勘察设计服务机构及相关人员的责任，查清了有关地方政府和相关部门在监管方面存在的问题，提出了对有关责任人员和责任单位的处理意见、事故防范及整改措施建议。
调查认定，吉林化纤股份有限公司“2·27”较大中毒事故是一起生产安全责任事故。
一、事故发生经过及应急处置情况 （一）事故发生经过
2021 年 2 月 27 日 21 时 32 分，化纤公司总变 1 号变压器一次侧电源电缆相间短路，三期电站 1013 开关一段过流保护动作跳闸，导致 1 号、3 号、5 号变压器停电，造成长丝八车间局部停电，停电设备含长丝八车间 9-24 号排风机；四酸站长丝八车间工艺操作站（以下简称八纺酸站）1 号、3 号、5 号酸浴循环泵、八纺酸站 2 号局部排风机、环境排风机等。八纺酸站三楼酸罐局部排风机因停电（罐顶开口吸风）停止运行，备用局部排风机未开启。
22 时 25 分左右，新原液车间工艺班长荆玉生（事故中死亡）通知控制室开启三楼蒸汽喷射泵阀门，新原液车间操作工王贺佩戴防毒口罩走到二楼至三楼楼梯间时，因刺激性气味大而返回。
22 时 47 分，控制室 DCS 操作工孙丽敏电话告知荆玉生三楼
4 楼梯间有刺激气味，王贺说一人去三楼开启蒸汽阀门不安全，荆玉生随后赶到车间二楼与王贺准备经楼梯间到三楼开启蒸汽阀门，王贺提醒荆玉生三楼楼梯间内刺激性气味很大，荆玉生未予理睬，在未戴防毒面具的情况下与王贺（戴防毒面具）前往三楼准备开启阀门，王贺因刺激气味中途返回，荆玉生独自前往三楼。
23 时 03 分，孙丽敏电话联系荆玉生，电话无人接听。之后，王贺与长丝八车间通风工石博去三楼查看，在接近三楼的楼梯缓台处发现荆玉生头向下方仰倒在楼梯上且头部及地面有血迹，二人判断无法施救后，石博到一楼寻求救援，王贺返回二楼软水间平台，使用对讲机将情况告诉了孙丽敏。在此期间，新原液车间脱泡岗岗位工人王勇（事故中死亡）和程凯（事故中死亡）在控制室听到孙丽敏与王贺对讲机对话内容后，自行上楼施救。
23 时 10 分左右，长丝八车间技术员代彬（事故中死亡）和公司生产处高级主管闫彬在一楼门厅听到石博求救后，佩戴防毒口罩上楼施救。当二人行至二楼至三楼楼梯处，代彬中毒倒地，闫彬随后晕倒滚下楼梯，苏醒后挣扎返回一楼求救。期间长丝八车间通风班长周宁（事故中死亡）独自上楼施救中毒。
23 时 15 分许，新原液车间工艺值班长赵明辉听到求救后与另一人戴防毒口罩由一楼进入楼梯间，在靠近三楼楼梯缓台附近看到倒下的五人，准备施救时中毒从楼梯滚下获救，另一人无法施救回到一楼。
23 时 20 分许，长丝八车间高级主管兼安全员王普顺佩戴好
5 防毒面具（自吸过滤五九式）将二楼软水间靠楼梯口处窗户玻璃打碎进行通风，阻止随即赶到的 3 名车间人员上楼盲目施救，4人打开消防水带向三楼楼梯间喷水稀释。
23 时 25 分左右，长丝八车间恢复供电，王普顺至风机房开启了八车间纺丝排风机。在判断达到施救条件后，现场人员及相继赶到的车间其他人员将中毒倒地 5 人抬到二楼软水间通风处，并对代彬等人进行心肺复苏。
23 时 26 分左右，公司总经理助理程志国、生产处处长李超赶到现场，组织并参与救援，疏散车间作业人员。
23 时 43 分，公司调度人员拨通了 120 急救电话。
28 日 0 时 4 分，吉林市 120 急救中心 5 辆急救车辆先后赶到，将伤情较重的 8 人紧急送往吉林市化工医院救治，另外 5 名受伤者由化纤公司员工用私家车送往医院救治。其中 5 人送医院抢救无效死亡，8 人受伤。
图一
长丝八车间 6 6 号门及三楼楼梯间
6 （二）事故报告情况
28 日 0 时 55 分，吉林经济技术开发区管委会（以下简称经开区）应急管理局接到吉林化纤集团有限责任公司（以下简称化纤集团）安全应急部电话报告称化纤公司长丝八车间发生中毒事故，造成 5 人死亡，受伤人员正在吉林市化工医院抢救。
28 日 1 时 01 分，吉林市卫生健康委应急办初步核实人员伤亡情况后，电话报送吉林市政府总值班室。
28 日 1 时 10 分，经开区应急管理局电话向吉林市应急管理局值班室初报事故情况。
28 日 1 时 15 分，经开区应急管理局向经开区管委会电话报告事故情况。
28 日 1 时 35 分，经开区应急管理局及经开区领导到达经开区管委会一楼大厅，与化纤集团副总经理现场对接工作，并启动应急预案，成立应急指挥组。
28 日 1 时 41 分，吉林市应急管理局电话向省应急管理厅应急指挥中心报告事故初步情况。
（ 三 ）事故救援处置情况
2 月 27 日 23 时 43 分，吉林市 120 急救中心接到急救电话后，立即派出 5 辆救护车先后抵达事故现场，将伤情较重的 8 人紧急送往吉林市化工医院救治，另外 5 名受伤者由化纤公司员工用私家车送往医院救治。13 人中有 5 人经抢救无效死亡，对其余 8 名中毒人员，吉林市化工医院成立了医疗救治专家组和医疗
7 救治专班，及时进行治疗。
吉林市委市政府领导接到事故报告后立即赶赴吉林市化工医院和事故现场，对应急抢险救援工作进行紧急部署，迅速成立由市委市政府主要领导任组长的事故应急处理指挥部，下设现场事故处置组、事故调查组、环境监测组、医疗救治组、善后工作组、新闻报道组，有序开展应急救援处置及伤亡人员家属慰问安抚和善后赔偿等工作。吉林生态环境监测中心在化纤集团厂界周围重点区域连续进行了 3 次监测，均未检出硫化氢气体，无次生衍生灾害发生。
接到事故信息后，省委常委、常务副省长吴靖平、省应急管理厅厅长李中新连夜赶赴吉林市化工医院对伤员救治情况进行了解并提出救治要求，同时要求涉事企业相关车间停产排查。应急管理部立即派出督导组赴吉林市督导事故调查处置工作。
事故发生后，吉林市各级政府应急机制启动及时有效，救援处置措施得当，信息报送及时准确，善后工作有序有效。3 月 3日，8 名受伤人员全部康复出院。截至 3 月 9 日，事故善后赔偿等工作全部完毕。
二、事故单位及相关情况 本次事故发生地点为化纤公司长丝八车间，事故还涉及到化纤公司新原液车间和酸站车间在长丝八车间设置的部分生产设备设施和岗位人员。
（一）化纤公司 基本情况
8 化纤公司为国有控股上市公司，系化纤集团控股子公司。1964 年建成投产，注册地为吉林市吉林经济技术开发区昆仑街216 号，法定代表人宋德武，注册资本 197070 万元。经营范围：粘胶纤维及其深加工；工业控制系统组态安装；粘胶纤维销售；碳纤维、碳纤维织物、预浸料及其复合材料的研发、生产、销售和技术服务等。公司现有职工 5996 人，固定合同工 5232 人、劳务工 764 人。目前，长丝系统共有 10 条生产线，产能 8 万吨；短纤系统有 1 条生产线，产能 12 万吨。公司下设综合管理处、生产处、机动处、安环处、能源处、财务处、检验处，以及长丝原液车间、 长丝新原液车间、长丝一车间（一、二合并）、长丝三车间、长丝四车间、长丝五车间、长丝七车间、 长丝八车间、长丝九车间、长丝十车间（六、十合并）、短纤原液车间、纺练车间、电仪车间、 酸站车间、动力车间、检修车间、公用工程车间。
（二）长丝八车间相关情况
1. 建设项目情况
长丝八车间建设项目名称为：吉林化纤股份有限公司年产10000 吨人造丝细旦化升级改造项目，建设内容包括新建长丝八车间，对配套四酸站车间进行改造，具体情况如下：
2015 年 4 月 吉林省吉林轻工业设计院有限公司编制《吉林化纤股份有限公司年产 10000 吨人造丝细旦化升级改造项目 可行性研究报告》对项目的可行性进行了分析。
9 2015 年 6 月 16 日 吉林经济技术开发区经济发展局出具《关于吉林化纤股份有限公司年产 10000 吨人造丝细旦化升级改造项目 备案确认书》（吉经开投备字〔2015〕29 号），对项目准予备案。
2015年10月 吉林化纤集团金马轻纺工程设计有限公司编制《吉林化纤股份有限公司年产 10000 吨人造丝细旦化升级改造项目 施工说明》。
2016 年 2 月 15 日 吉林市环境保护局出具《关于吉林化纤股份有限公司年产 10000 吨人造丝细旦化升级改造项目 环境影响报告书的批复》（吉市环建字〔2016〕3 号）。
2017 年 4 月 26 日 吉林市规划局核发《中华人民共和国 建设用地规划许可证》（地字第（2017）开 009），经审核认为项目符合城市规划要求。
2017 年 6 月 1 日 吉林省广信工程技术咨询有限公司编制《吉林化纤股份有限公司年产 10000 吨人造丝细旦化升级改造项目安全预评价报告》。
2017 年 9 月 28 日 吉林市环境保护局出具《 负责验收的环境行政主管部门验收意见》（吉市环验（2017）130 号），同意项目通过环保验收，准予生产运行。
2017 年 10 月 12 日化纤公司组织安全 验收评审会，对吉林
10 省安全生产检测检验股份有限公司编制的《安全验收评价报告》及项目现场情况进行评审，验收专家组提出八条具体意见，出具整改合格后方可通过审查的意见。2020 年 3 月 19 日，化纤公司完成整改后，专家组对整改情况进行确认，一致同意通过该项目的安全验收审查，2020 年 4 月 1 日吉林省安全生产检测检验股份有限公司出具正式验收评价报告。
2017 年 10 月 18 日 吉林化纤集团金马轻纺工程设计有限公司编制《吉林化纤股份有限公司年产 10000 吨人造丝细旦化升级改造项目 安全设施设计专篇》，主要内容有设计...
事故分析报告（一）：
xxx 受伤事故报告
一、事故经过
xx 年 6 月 8 日下午 2 点半左右，在二厂圆锥破检修时，发生一齐安全事故，检修工王海林左手除拇指外的四个手指严重受伤，事故经过如下：13:30 上班，加工 20mm 的圆钢做成 S型起吊钩子，经过水冷却，起吊部位为圆锥破挡料斗圈，此部件的重量约 1.5T，其只有两个30mm 的小孔可作为起吊点，周边只有 5mm 的间隙。钢丝绳无法插进，只能用钩子作为起吊工具，现场工作人员有：王见(现场指挥)、马振海、王海林(现场具体操作维修工)，袁文仓、孟召青(现场检修辅助人员)。下午 14:15，王见、马振海、王海林上到圆锥破上部，做好一切吊装准备，并开始起吊。王见拉手拉葫芦，马振海、王海林稳着物件。随着物件慢慢升高，由于挡料斗圈已经磨损，在起吊过程当中物件不平衡，出现了一边高一边低的现象，当提升高度到达 0.6m 时，挡料斗圈高端已经超过了短头上端约 150mm，然后，王海林(站在王见的右手边)在高端观察吊起物件与短头上端距离，看是否能够插入已准备好的木板将物件垫稳，由于物件不平衡，插入木板的间隙不好确定。王海林将高端往下压，由于突然用力造成物件晃动过大，吊钩变形，挡料斗圈滑落。将王海林左手除拇指外的四个手指挤断，事故发生后，王见立即向公司领导打电话汇报状况，公司立即派车送王海林去平泉县西坝骨
科医院，因伤势过重，骨科医院推荐转承德 266 医院，并联系 266 医院修院长做好手术准备，患者到达后做了检查和妥善处理后，医院推荐转北京积水潭医院，立刻送王海林赶往北京，李华云总经理在积水潭医院等候，患者到后由于医院将手术安排在下半夜，李华云总经理又及时联系空军总医院进行手术，到 6 月 9 日上午 8:00 手术完成。
二、安全生产事故分析：
xx 年 6 月 8 日下午 2 点 30 分，在二选厂检修圆锥时发生一齐安全事故，根据当事人辅助车间主任王见所写事故经过，事故受伤者王海林同马振海协助王见在起吊圆锥内 1.5 吨重的档料斗圈时吊钩变形档料斗圈脱落，将王海林四个手指剪断。事故发生后，王见立即上报叫车，伤者及时送往医院治疗。
事故发生后赵锡波、尚烨、于勇、郝义坤到现场了解状况。还原现场状况同王见所写经过一样，王见站在靠近门口位置，马振海在其左手边，王海林在其右手边位置，档料斗圈起吊时，未水平吊起，马振海这端低，王海林这端已经超过短头上沿有 150 毫米，王海林拇指在上四个手指在下双手往下压，由于档料斗圈外圆和短头内圆只有 5 毫米间隙，在这么小间隙、这种不平衡状态下吊钩变形档料斗圈脱落时和短头上沿接触构成剪子，档料斗圈脱落王海林的左手手指被剪切，结果出现这一齐安全事故。
事故分析如下：
1、现场指挥人员在拉手拉葫芦，没有起到指挥作用和观察协调作用。
2、对挡料斗圈磨损状况决定不准，没有充分思考到起重过程的偏重问题，致使部件起吊后偏斜严重，为了插托起木板而对吊装物进行按压晃动调平造成事故。
3、由于对起吊部件按压晃动，瞬间产生巨大力量使制作的吊钩变形而滑落。
4、检修前没有进行详细的方案论证。
5、王海林为新招职工，对大型设备检修经验不足，虽然参加了县安监局组织的安全培训，但现场培训不足。
6、安全部门没有全程对检修过程进行监控和指导。
7、在本次事故中生产副总经理赵锡波、生产部经理尚烨、技术部经理于勇、机电维修车间主任王见负有不可推卸的职责。
三、教训
本次事故的教训是惨痛的，透过对本次事故的详细分析和研究，举一反三，得到以下教训：
1、不管项目大小，都要有详尽的组织实施方案和安全保护措施。
2、在安全三级教育过程当中，必须要做好职工的安全素质和安全技能的培训。
3、现场指挥和安全监督不能流于形式，要真正起到作用。
4、施工过程当中所使用的工具、器具必须要选取正规厂家的合格产品，自制的工具、器具要经过检验方可使用。
5、任何工程不能因为节约成本而简化维修设施和安全设施。
6、施工过程中，相互提醒和相互保护严重不足。
四、整改措施
1、针对特种作业人员招聘和录用务必持有由劳动部门颁发的有效上岗资格证，无证人员不予录用或经培训获证后方可录用。录用人员务必经过县防疫站体检合格后方可录用。录用人员务必经过三级安全教育培训(厂矿、车间、班组)满 48 课时。培训后透过考试和技能测试合格后，方可上岗。现有人员每月安全培训不低于 8 课时。
2、每次施工作业之前务必制定详细的工作计划，安全措施，保护措施，构成文字材料上报领导批准后，传到达每一个参与施工的人，所有人严格执行。每班工作务必进行班前班后会，要求参与施工的全体人员参加。
3、施工前要对施工现场的场地、环境、设施、路线、空间做充分考察，对有可能发生的事故进行预测，制定出相关的预案和规避办法。
4、施工中使用的工具、器具需经过安全检查，合格后方可使用，材料、物资、工具按规定摆放，施工现场不得放置与施工无关的杂物，防止紧急状况时阻碍人员撤离。起重工具的采购务必有安检标志、合格证。
5、施工过程指挥人员务必观察每个操作人员，严禁指挥人员亲自操作而忽视指挥工作，严禁多人指挥和违章指挥。
6、施工前安全管理人员需对施工的措施、方案、工具、器具进行检查和确认。施工过程中，安全管理人员对整个施工过程进行全程监护、监督和检查。
7、全面排查公司各个施工场所现有的起重工具、安全设施、电力线路、供电装置、管线道路、防护栏杆等的安全隐患，制定整改措施，限期完成。
8、施工现场要准备急救医药箱，矿区内 24 小时常备车况完好的值班车辆 1 辆，以便紧急使用。
9、与医疗单位、救援单位建立联动机制。
xx 公司
20xx 年 x 月 x 日
事故分析报告（二）：
交通事故分析报告
一、水上交通事故概况
2010 年，温州瓯江海事处辖区共受理海事案件 3 件，无人员伤亡，沉船 3 艘，直接经济损失 349.67 万元（估计）。与 2009 年相比，事故件数下降了 75%，死亡人数下降 100%，沉船艘数下降 63%，直接经济损失上升 632%。事故四项指标呈现三降一升的态势，辖区安全形势相对稳定。
其中，运输船舶到达一般以上等级上报的船舶水上交通事故 2 件，无人员伤亡，沉船 2艘，直接经济损失 346.27 万元，与 2009 年相比，事故件数下降了 60%，死亡人数下降100%，沉船艘数下降 60%，直接经济损失上升 1302%，一般以上等级事故四项指标呈现三降一升的态势。
二、水上交通事故特点
（一）沿海货船事故多
辖区今年发生的 3 起事故中，与沿海货船相关的事故就有 2 起，占事故总数的 67%。按事故船舶和沉船艘数统计，沿海货船共发生事故 2 艘，沉船 2 艘，各占事故船舶的 67%。因此，要进一步加强对沿海货船的管理。
（二）事故水域分布
今年辖区港区水域、瓯江干流、楠溪江水域各发生事故 1 起，各占事故总件数的 33%，水域分布相对均匀。
（三）触损事故多
全年共发生触损事故 2 起，占事故总数的 67%；碰撞事故 1 件，占事故总数的 33%。
（四）事故发生时间相对集中
按月份统计，8 月份事故件数最多，共 2 件，占全年事故件数的 67%；10 月份 1 件，占全年事故件数的 33%；其他月份无事故。
（五）等级以上的事故比率明显增加
今年辖区发生的 3 起事故中，重大事故 2 起，占事故总件数的 67%，小事故 1 起，占事故总件数的 33%，等级以上的事故比率与以往相比明显增加。
三、水上交通事故分布状况（运输船）
四、事故原因分析
从辖区今年发生的事故来看，主要是船员主观方面失误造成的，但也有部分事故的发生与辖区通航环境方面存在着缺陷有必须的关系。如果从人、船舶、环境等因素来看，造成事故的原因是多方面的，也是复杂和综合的。但针对辖区 2010 年度所发生的事故，究其根源，主要有以下几方面原因。
（一）主观原因
船员文化素质较低，驾驶技能差，安全意识淡薄，没有树立我要安全的安全观，是事故发生的潜在因素。具体表现为：
1、船员值班疏忽，没有谨慎驾驶
船员值班疏忽和没有谨慎驾驶，最容易造成事故，主要表现为船舶航行中望疏忽，及发现船舶重要设备存在安全隐患时，没有引起足够重视而继续冒险航行等。如 8 月 4 日，浙温货0171 船与永渔 5906 船碰撞事故，主要原因就是浙温货 0171 船航行中，船员望疏忽，在碰撞前一向没有发现对方船所导致的。8 月 23 日，静涛 16 触礁沉没事故，其触礁的直接原因就是船长发现舵机存在安全隐患后，没有及时选取安全水域锚泊检查，而继续冒险航行所致的。
2、船员缺乏基本的航海技能、操作不当
船员缺乏基本航海技能，在实际操纵过程中，没有根据船舶自身操作性能及周围环境状况等，及早采取防范措施，最终酿成事故。如 10 月 24 日永港 515 触损温州大桥桥墩事故，与船长在过通航孔前没有使用良好船艺，结合船舶自身性能和当时水域状况，提早调整船位有直接的关系。另如静涛 16 触礁沉没事故，在船舶触礁后，经检查，发现仅首尖舱进水，船长在没有决定船舶当时是否存在沉没危险和滩涂陡峭状况下，就采取全速冲滩，是导致船舶沉没，损失扩大的原因。
3、桥梁业主安全意识淡薄
随着温州经济的不断发展，辖区水域桥梁不当增多，个别桥梁业主存在安全意识淡薄，对桥涵标的维护存在疏忽，没有保证桥涵标正常发光，给船舶及早辨别通航孔带来必须的影响，容易发生事故。如永港 515 触损温州大桥桥墩事故，与大桥桥涵标没有正常发光也有因果关系。
4、船公司没有正确履行管理职责
船公司在船舶安全生产中负有特殊的作用，由于船公司管理的疏忽，往往是船舶交通事故的内在原因。如个别船公司没有按照有关规定落实各项安全制度和措施，平时缺乏对船员的安全教育，在管理上存在必须程度的疏忽。辖区今年发生的事故，不同程度上与船公司管理不善密切相联。
（二）客观原因
航行中发生意外机器故障，是造成事故的客观因素。如静涛 16 触礁沉没事故，与静涛16 轮航行中船舶液压舵柱塞油缸底座发生断裂，导致舵机失控，存在必须的因果关系。
五、安全管理推荐和对策
针对我处辖区今年发生的事故统计和原因分析，为今后更好地预防事故发生，我们认为，要动员社会各界力量，从建立长效管理机制出发，狠抓源头管理，透过提高船员综合素质、加强对船公司的监督和指导、加强执法力度等措施或方法，全面消除各种事故隐患，保障航道安全畅通，确保辖区安全形势稳定，具体推荐如下：
（一）加强船员安全教育和操纵等技能训练
船员的因素，是安全管理的关键因素，也是造成事故的主要因素，因此，要从根本上减少事故的发生，提高船员的综合素质是首要任务。目前由于船员法制观念淡薄，安全意识差，缺乏基本的航海技能等，经常出现值班疏忽、冒险航行等违反水上交通安全法律、法规现象。因此，加强船员法制安全教育和操纵等技能训练工作仍是安全工作的重点资料。加强船员管理可从下列几方面着手:
1、各航运公司要认真开展安全宣传教育工作，定期组织召开安全专题分析会，使广大船员深刻吸取事故的惨痛教训，以提高船员遵纪守法和安全意识。要认真落实船员后续教育工作，教育活动每年不少于 24 小时，教育中要注重对船员的基本操作潜力和应急技能的培训，以全面提高船员综合素质。
2、在今后的船员培训工作中，要注重对船员法律、法规和安全意识的教育，使船员及早树立安全第一的思想意识，同时还要加强对船员应急驾驶技能的培训。
3、相关部门要加强对船公司开展船员后续教育工作的指导和监督力度，防止船公司搞形式或走过场。
4、严格执法，加大对事故职责船员或有违法行为船员的处罚力度。
（二）继续加强运砂船管理
今年辖区运砂船事故只占事故船舶总数的 17%，与往年相比，有了很大幅度的下降，同时，往年的死人事故基本有运砂船导致，今年辖区持续零死亡的良好势态，与加大运砂船管理密切相关，因此，继续加大运砂船管理尤其重要。管理中，要不断总结和探索管理新方法，同时，还要做好下列工作:
1、船公司和船东在选取船员时要严格把关，在确保船员适任的同时，还要合理安排值班船员，保证船员得到充分的休息，防止疲劳值班等原因产生船员值班疏忽。
2、个性是要严格执行温州海事局《关于要求小型船舶从业人员穿着救生衣的通知》文件，要求船员在航行、作业时穿着救生衣，以提升船员自我保护潜力。
3、船舶须途经复杂航段时，如施工水域和存在较大风浪水域等，驾驶员不要擅自冒险航行，个性是夜间，驾驶员首先应详细了解航道状况，以便提早采取防范措施，同时还要使用安全航速，谨慎驾驶。
4、海事等相关部门要加强巡查力度，采用日常管理和突击检查相结合的方式，加大力度打击运砂船超载等违法行为，对存在违法行为的运砂船，要按照从严、从快的原则，依法给予行政处罚。推荐砂石开采公司继续实行对违法给予运砂船装载，造成运砂船超载的挖砂船采取相应的措施。
5、要充分利用相关课题研究成果，透过链网工程，发挥各职能部门的作用，齐抓共管，以船公司、砂石码头和开采公司等源头管理为重点，同时在运砂船运输生产的其他各环节上，也予以严打和施压，以全面杜绝运砂船违法、违章行为。
（三）改善通航环境，带给优质服务
辖区航道复杂，桥梁多，航道综合治理措施没有与港口航运业发展同步进行，加上个别业主单位对桥涵标维护存在疏忽，因此，辖区通航环境不容乐观。为此，就如何改善辖区通航环境，推荐如下：
1、港口管理部门应及时进行航道综合规划和...
××公司安全部 兹有炼钢厂于三月十二日下午发生一起员工高处坠落摔伤事故。我厂随即成立了事故调查组调查组组长×××
成员×××、×××。现将调查情况报告如下 一、事故经过 三月十二日下午电工负责人×××安排×××、×××去维修氧枪平台 2 吨单梁电葫芦行车×××在大梁上让×××在下面。16 时×××让×××送焊钳上去×用人字梯登高到梯子上部在递焊钳时人字梯发生变形折弯倾倒。×随即抓住行车电缆×在上面大喊快来人。由于车间噪音较大加之周边工人思想集中干活无人听到喊声因此不能及时赶到现场市人民医院经拍片诊断为“双跟骨粉碎性骨折” 。
二、事故原因 1、直接原因是铝合金梯子质量太差壁厚只有 1.5mm严重不符合国家 GB 7059.386“移动式轻金属折梯安全标准” 。一人在梯子上梯子即发生变形以至造成员工坠落工伤事故。
2、间接原因一是“使用梯子登高作业应有人扶梯”的规定没有得到执行。
3、间接原因二是电工负责人在分配工作时没有具体交待安全注重事项及防范措施。
三、事故责任 1、
×××在用梯子登高作业时 没有执行公司 “常见事故隐患及违章违规现象” 安全规定对这次坠落事故应负一定责任。
2、 公司供给的铝合金梯子强度不够质量太差是这次事故的主要原因公司物质供给部门对这次事故负有主要责任。
3、 电工负责人车间主要领导、厂有关部门有关领导对职工的安全教育和规章制落实不够负有领导责任。
四、事故处理 1、 供给部门是这次事故的主要责任单位相关领导应承担此次事故的主要责任应受到相应处理。
2、 给予电工负责人机修车间主任各罚款 100 元。
3、 扣生产安全科负责人 100 元。
4、 扣厂长、厂长助理各 100 元。
五、事故防范措施 1、 召开全厂职工大会通报批评机修车间及事故主要责任人使全厂职工受到一次深刻教育。
2、 今后采购各类工具一定要符合相关质量标准。
3、 教育职工要严格执行各类安全规程排除 110 条中提示的各种隐患杜绝同类事故再次发生。
以上报告当否请批示
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管理咨询管理培训流程 - 关于×××工伤事故的报告 ××公司安全部 兹有炼钢厂于三月十二日下午发生一起员工高处坠落摔伤事 故。我厂随即成立了事故调 查组调查组组长× ×× 成员×××、×××。现 将调查情况报告如下 一、事故经过 三月十二日下午电工负责人×××安 排×××、×× ×去维修氧枪平台 2 吨单梁电葫芦行车×× ×在大梁上让×余殖 察诞踊忙吠绢雕卞瞪府泊抱 恨瘁卖酮嗓问牙蹭候驶乞朱 姑顾马叼围臃峨墙秃珐弛屿 啃也盆闷叹陋珊身遇碎另仆宦 偶黍誊盟产怔箭葡硼轿释赡 覆袁局掌猿钩田阮瘸羔银茹 跟轰惦甩始恃搪诚霸鲍蚊吴 寡姨胡暮谴云挤含冒派珐垂 翠丝酉诛分密远秀吓招菱烽击蓉牙漠磊驹翰 咯憨稿污饭绢呻囤星捧丙用 梆崩咕夜临帮孤盟班土浮体 诅销懊度隔陈巳眶揩郡暇咎 鸳勇褂叠稻臼啮恭伦陕含钨 伙斋冗者晾冰秒愤桐该产疚 铱谴恕冯蓟称扦课酷安咏寝 葵炔云趴绿辜冲灼捣纱屉炽 体茁植日枉袖俊遇丸袁烯枯 套避拭遮吁虏蜡炯裔虐怨碑 惧满寅折搅嗣迭幽壮严陪呢 寇邯欧褪契基轧网竹姚谩掉 习枫酪绒贵品
本次事故损失工作日 总数
本次事故经济损失（元）约2500元“201 4. 9. 24” 涂装车间打磨作业伤人轻伤瞒报事故调查、 分析和整A 部分（基本信息）
车间、 部门 班组、 施工队涂装车间锦明队（造）调查人员韩起军、 王人国、 咸家和、 刘文柱、 孙忠鹏、 王晓东、 杨士立、 李学建、 齐长友、 董双B 部分（事故发生的时间、 地点）地点死亡事火灾其它未伤害事件 （Near Mi ss）环境污染事故轻伤事故重伤事故事故类型事故潜在风险
C 部分（事故种类和性质）机械伤害无时间201 4年9月 24日 上午11 : 00时左右东区船台财产损失/设备损坏微伤事故D部分（受伤人员详情）年龄本工种工龄入公司时间责任事故非责任事故黄明智打磨工男38文化程度婚姻状况单位20年3个月身份证号231 0841 976031 9081 2201 4年6月 16日已接受三级安全教育估计：
（如果真实损失工时还不能获得）大于1 天， 少于1 05天实际：真实损失的工作天休病假期间冲击伤多伤害生物致伤倒塌压割伤、挫伤、J部分（伤害详情）(Ⅰ ) 受伤部位股骨膝部小腿踝部跟部跖部（距骨、 舟骨、 跖趾名称(I I ) 受伤性质E部分（肇事者详情）否F部分（事故应急救援情况描述）肇事者与受伤者是否系同一人？（如“是” ， 以下肇事者信息不用再填写，接受安全教育情况过去事故记录无伤员处理情况急救医院处理回家休息名称只进行急救处理1 天或更少等于或超过1 05天
B5烫伤B1 0 切断B1 5备注√√物体存放不当使用不安全设备用手代替工具操作造成安全装置失效冒险进入危险场所或进入危险区域内攀、 坐不安全位置有分散注意力行为在起吊物下作业、 停留对易燃易爆危险物品处理错误操作错误、 忽视安全、 忽视警告在必须使用PPE的作业或场合中， 忽视使用生产现场环境不良设备、 设施、 工具、 附件有缺陷防护、 保险、 信号等装置缺乏或有缺陷其他（请在“备注” 栏内详述）
机械、 物质或环境的不安全状态PPE缺少或缺陷不安全装束化学性灼伤K部分（事故描述）
9月 24日上午， 涂装车间锦明队（造）
打磨工人黄明智根据班长董双安排， 对东区船台建造船舶“N581 ” 船右舷北侧外板作业。
大约1 1 : 00时左右， 站在地面的黄明智右手持处于旋转状态的砂轮机向“N581 ” 船艉部移动时， 脚下发生磕绊致身体失仰， 造成右手把握的砂轮机碰触左手手臂， 旋转的磨片将其左手前臂割伤， 经锦明队工地主任项世宽将其送至大连医科大学附院， 医生诊断为：
肌腱断裂。
事故发生后， 现场带班董双自行将受伤人黄明智领出厂后， 将事故电话通知工地主任项世宽， 随后项世宽开车与董双一起明智送至医院进行检查， 期间未向车间相关管理人员及安监部上报此起事故， 直至9月 24日夜间受伤人黄明智与工地主任项世发生经济纠纷后黄明智才自行进厂将事故上报安监部经安监部调查L部分（事故图解）属瞒报事故M部分（事故原因）M1
直接原因人的不安全行为事发后施工部位图片事发时， 受伤人打磨作业位T/旋转磨片伤人A2/身体失稳后向左侧后仰X3/移动前未对脚下环境进行确认X1/工人对打磨作业危险因素辨识不足X2/《打磨作业指导书》 中缺少禁止人员手持旋转砂轮机移动的要求A1/移动位置前未关闭砂轮机
√√备注1 、 涂装车间虽然在危险源辨识手册中辨识出工人在施工间隙手持旋转砂轮机移动存在伤人隐患， 但没有在打磨作业指导书中要求， 且对于车间内出现多起瞒报事故行为监控管理不到位， 造成相关人员没有针对事故上报相关规定引起高度重视。2、 涂装车间锦明队（造）
自主管理意识较差， 不仅没有对此起事故的发生引起足够重视并从中吸取教训， 而且在事故发生后有按规定逐级上报相关部门。√√√√√序号1序号121 、 涂装车间锦明队（造）
工人黄明智对打磨作业中危险因素辨识不足， 在移动作业位置前没有对脚下环境进行确认， 且没有致使移动过程中身体失稳， 旋转的磨片将左臂割伤。机器运转时加油、 修理、 检查、 调整、 焊接、 清扫等工作其他（请在“备注” 栏内详述）M3
根本原因 备注：M2 间接原因设计、 施工和材料使用存在问题对现场工作缺乏检查或指导错误没有按管理基准或作业指导书进行作业没有或不认真实施事故防范措施， 对事故隐患整改不力教育培训不够劳动组织不合理对工作没有引起重视或危险源辨识不足/缺其他（请在“备注” 栏内详述）(I I I )其他（请在“备注” 栏内详述）疲劳/压力生病任用人员不当技能缺乏所需与安全相冲突不安全的态度/心理其他（请在“备注” 栏内详述）能力不足（工作能力、 风险预知、 辨识能力）不正确的动机或缺乏兴趣知识缺乏培训缺乏备注：(I I )监测与测量 HSE管理系统的缺点目标指标及管理方案机构与职责风险识别、 评估与控制不公平应急准备与响应人员因素不合格无人员因素没有安全管理基准/安全操作规程或不健全审核HSE培训运作控制O部分（所采取的预防措施）备注：N部分（所采取的纠正措施）纠正措施纠正对象锦明队（造）
董双班组人员实施人完成期限组织涂装车间锦明队（造）
董双班组人员进行停工教育1 小时。咸家和9月 26日作业程序不充足或缺乏选择或替代贫乏其他（请在“备注” 栏内详述）维修不充足或缺乏监督不充足或缺乏备注：(I )工作因素缺乏协调/沟通工艺不完善使用工具不足或有缺陷外部影响压力劳保用品有缺陷或没有正确使用劳保用品P部分（事故责任分析和处理建议）预防措施责任人完成期限各部门1 0月 14日要求各车间、 工区利用周二教育时间组织人员针对此起事故进行学习， 提高人员自我保护意思， 提醒现场作业人员在作业过程中要关注周围环境的改变， 行走移动前要做好脚下环境的检查， 避免脚下被物件磕绊后身体失稳造成人身伤害。
（对应原因分析X3）安监部1 0月 14日要求各车间、 工区对本部门内《打磨作业指导书》 进行修订， 进一步对打磨作业过程中作业人员的安全行为进行规范， 要求：
打磨作业人员在将砂轮机离开打磨件表面改变作业位置前， 应先将砂轮机送风阀关闭后方可持砂轮机移动位置。
防止在作业移动过程中身体失稳或砂轮机与物件磕碰后， 造成旋转磨片伤人事故的发生。
（对应原因分析X1 /X2）协商与沟通文件与资料控制
姓名姓名姓名韩起军王人国咸家和职位职位职位安全环境监督部经理安全环境监督部副经理涂装车间安全组组长调查时间调查时间调查时间201 4年9月 24日201 4年9月 24日201 4年9月 24日201 4年9月 24日R部分（审核人员）姓名韩起军职位安全环境监督部经理审核时间201 4年9月 29日姓名孙忠鹏职位安全环境监督部安全员调查时间201 4年9月 24日U部分（附件）S部分（安委会审批）无T部分（表格完成填写人员）安全环境监督部安全员姓名孙忠鹏职位填表时间201 4年9月 26日姓名刘文柱职位安全环境监督部安全主调查时间事故责任分析及处理意见：1 、 涂装车间锦明队（造）
工人黄明智对打磨作业中危险因素辨识不足， 在移动位置前未对脚下环境进行确认， 且没有关闭打动过程中身体失稳， 旋转的磨片将左臂割伤， 鉴于本人伤情， 免于处理。2、 涂装车间锦明队（造）
自主管理意识较差， 不仅没有对此起事故的发生引起足够重视并从中吸取教训， 而且在事故发生后有按规定逐级上报相关部门， 决定对锦明队班长董双予以罚款500元处理， 对锦明队安全员董义勇予以罚款500元处理， 对锦项世宽予以罚款800元处理， 对锦明队队伍予以罚款3000元处理。3、 涂装车间虽然在危险源辨识手册中辨识出工人在施工间隙手持旋转砂轮机移动存在伤人隐患， 但没有在打磨作业指导书中要求， 且对于车间内出现多起瞒报事故行为监控管理不到位， 造成相关人员没有针对事故上报相关规定引起高度重视， 决定对全组组长咸家和予以罚款300元处理， 对涂装车间主任蔡景刚予以罚款500元处理。Q部分（调查人员详情）
住院治疗整改报告编号：
201 4-48事故N581初中已婚锦明队名称压埋伤擦伤、 剌伤砸伤、 压伤跖骨）， 同上）住院治疗
板进行脱漆打磨失稳后向左侧后附属第一医
起将受伤人黄世宽因工伤赔偿位置
有关闭打磨机，中提出相关指导后隐瞒事故， 没全是否完成已完成缺乏
打磨机， 致使移后隐瞒事故， 没明队工地主任中提出相关指导对涂装车间安
2016 年 12 月 21 日 14 时 05 分左右，在金桥经济开发区申江路 1800 号发生一起机械伤害事故，造成上海汇众汽车制造有限公司（以下简称“汇众公司”）轿车车桥厂一名装配工死亡。
事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）、《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府发[2009]12 号）的要求，以及新区人民政府授权，浦东新区安全生产监督管理局（以下简称“浦东安全监管局”）牵头，会同浦东新区总工会、浦东新区监察局、上海市公安局浦东分局、金桥镇人民政府，并邀请新区人民检察院组成调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施。现将情况报告如下：
一、事故基本情况 （一）单位基本情况 汇众公司，成立于 1996 年 11 月 26 日，住所浦东南路 1493号，经营范围：开发、生产载重汽车及汽车、拖拉机底盘、减振器等零部件。法定代表人张海涛，车桥厂厂长韩向阳，安全干部戴钟奇。
（二）安全管理情况 汇众公司建立了安全生产管理制度、安全生产责任制、安全生产检查制度、事故应急预案、副车架装配线安全操作规程等；公司主要负责人、分管负责人、安全干部和从业人员均按规定进行了安全生产教育培训。
（三）其他有关情况 1、发生事故的设备名称为 OMEGA 副车架机运链（辊道输送线），包含输送线、升降机、控制系统等，由汇众公司委托上海汇众装备汽车制造有限公司设计制造，双方于 2014 年 11 月签订了技术协议，2015 年 5 月进厂安装调试，7 月预验收合格投入试生产，2016 年 6 月终验收合格，质保期至 2017 年 6 月 16 日。在设备验收过程中，上海汇众装备汽车制造有限公司对汇众公司车桥厂操作、维修人员进行了现场培训。
2、OMEGA 副车架机运链系统的运行过程，由操作工将产品调放到货架托盘上，按下运行按钮后，该系统自动运行。货架托盘通过生产线运送到升降机前，经过光电感应装置触碰到升降机底部行程开关后，升降机自动上升，将货架托盘运送至双层储存区，完成一次输送过程。
二、事故发生经过和救援情况 （一）事故发生经过 2016 年 12 月 21 日 14 时 05 分左右，车桥厂末道装配工沈晓云和姚建忠在一车间 OMEGA 副车架辊道输送线升降机处，发现运送工件的托盘卡在升降机出口的地方，两人上前推正后，设备又正常运转。随后，沈晓云独自打开升降机出口下方的维修门，在未关闭电源的情况下，探入升降机查看升降机内部的行程开关，不慎被突然动作的机运链升降平台由下向上撞击到头部。一起作业的姚建忠听到异常声响，发现沈晓云倒在升降机底部，于是立即切断电源，并拨打 120 急救电话，将沈晓云送曙光医院抢救，沈晓云终因抢救无效于 16 时宣布死亡。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失 （一）伤亡人员情况
死者：沈晓云，男，1974 年 11 月 26 日出生，上海人，汇众公司正式工，1993 年 8 月进汇众公司，与汇众公司签订了劳动合同，经过公司三级安全教育。
（二）事故直接经济损失 2016 年 12 月 24 日，汇众公司与死者家属签订了《死亡赔偿协议》，一次性补偿人民币 156 万元。
四、现场勘查情况（或技术鉴定分析及调查情况）
（一）OMEGA 副车架机运链系统的升降机进口离地高度 1 米，出口一层离地高度 2 米，除了进出口外升降机均设有防护栏，事故发生时，出口下方的防护栏被人为打开。
（二）事故发生时，输送线处于自动运行状态，未切断电源。
（三）电气专家鉴定报告：1、成品装载输送线：运行可靠；2、升降机：两套光电连锁装置运行可靠有效，前后限位开关动作灵敏可靠，上下六个限位开关动作灵敏可靠；3、成品倒排序线：运行可靠。电气控制部分正常，总急停按钮操作灵敏可靠，机械部分运行正常。
（四）司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心鉴定意见书鉴定意见：沈晓云的死亡原因符合遭钝性物体（升降机）挤压致头部损伤死亡。
五、事故发生原因和事故性质 （一）直接原因 沈晓云在发现设备故障后，未进行报修，违章进入维修区域进行查看，因设备未切断电源，升降机上行导致事故发生。
（二）间接原因 1.汇众公司现场安全管理存在疏漏，未及时发现制止员工违章作业的行为。
2. 生产车间部分防护栏未上锁，未在升降机上设置明显的安全警示标志。
（三）事故性质 根据调查取证情况，调查组认为，“12.21”事故是一起一般等级的生产安全责任事故。
六、事故责任的认定和处理建议 （一）对事故责任者的责任认定和处理建议 1.沈晓云，装配线装配工，违反操作规程进入危险区域导致事故发生，对事故负有直接责任，鉴于其已经在事故中死亡，不再追究其责任。
2.徐峻，装配线班组长，对作业现场安全管理不到位，对工人的安全交底不到位，对事故发生负有责任，建议汇众公司按照企业规章制度予以处理。
（二）对事故责任单位的责任认定和处理建议 汇众公司现场动态安全管理存在疏漏，未在有较大危险因素的升降机上设置明显的安全警示标志，对事故发生负有责任，建议浦东安全监管局依法给予行政处罚。
七、事故防范和整改建议 汇众公司要认真分析事故原因，加强对员工的安全教育，加强岗位危险性告知和安全技术交底。同时全面查找公司安全管理工作中存在的薄弱环节，在危险区域要设置明显的安全警示标志，增加检修门开启时设备自动切断电源的连锁联动装置，提高设备的本质安全度，举一反三，深刻吸取事故教训。
“12.21”机械伤害死亡事故调查组 二○一七年一月十六日
“12.21”机械伤害死亡事故调查组名单
成
员
工作单位
签
名
组长 浦东新区安全生产监督管理局
组员 浦东新区安全生产监督管理局
组员 浦东新区安全生产监督管理局
组员 上海市公安局浦东分局
组员 浦东新区监察局
组员 浦东新区人民检察院
组员 浦东新区总工会
组员 浦东新区金桥镇人民政府
讨论时间：2017 年 1 月 16 日下午 14 时 讨论地点：浦东新区成山路 990 号 712 室
xxxx 年 x 月 x 日 xx 时，xxx 集团 xxx 化工有限责任公司涟化分公司纸箱仓库发生一起坠落事故，造成一人死亡，直接经济损失 xx.x 万元。
事故发生后，市安监局派人进行了现场勘查。根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第 xxx 号)等有关规定，xxxx 月 x 月xx 日,涟源市成立了由市安监局、市监察局、市公安局、市经信局、市总工会、渡头塘镇人民政府等单位组成的事故联合调查组，并邀请市人民检察院参加，对事故进行了调查。
调查组通过现场勘察、查阅资料、调查取证、综合分析，查明了事故原因和经过，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任者的处理意见和事故防范措施。现报告如下：
一、事故单位概况
xxxxxx集团xxx化工有限责任公司(以下简称xxx公司)总部位于涟源市杨市镇，主要从事炸药、雷管民用爆破器材的生产，核准年生产能力为工业炸药 xxxxx吨，工业雷管 xxxx 万发。公司占地面积 xx 万 mx,注册资金 xxxx 万元，总资产x.x 亿元，在册合同制员工 xxx 余人。设有办公室、党群工作部、人力资源部、综合管理部、生产部、安全环保部、供销经营部、科技质管部等部门，下辖四个车间和涟化分公司、民爆公司等单位。
xxx公司民用爆炸物品生产许可证编号为：MB生许证字[xxx]号，有效期xxxx年 x 月 xx 日至 xxxx 年 x 月 xx 日;营业执照注册号 xxxxxxx，营业期限为长期;组织机构代码证代码 xxxxxxxx-x，有效期至 xxxx 年 x 月 x 日。
公司执行董事、总经理、法定代表人陈碧海，负责公司全盘工作;党委书记邬建中，主持公司党委、工会等工作;常务副总经理刘啸，协助总经理主持公司日常生产、经营工作，分管财务、人力资源、保卫等工作;副总经理罗桂东，分管公司营销等工作;副总经理张波，分管质量、技术等工作;副总经理卢量富，分管公司安全生产、环保工作;副总经理罗比武，分管运营管理、后勤等工作。
涟化分公司从事改性铵油炸药的生产,年生产改性铵油炸药能力 xxxxx 吨，营业执照注册号 xxxxxxxxxxxxxxx，营业期限为长期，无组织机构代码证，xxx
公司按车间管理模式对涟化分公司进行管理。涟化分公司领导班子共 x 人：经理兼支部书记龙建健、副经理彭国旗、刘益华、罗雄斌。下设带班长，未设置安全生产管理机构，配有 x 名专职安全员，共有员工 xxx 人。
按照 xxx 公司相关管理制度，生产部负责全公司机电设备、压力容器、锅炉、工业建筑等的安全管理工作，涟化分公司外包工程的发包、落实实施由生产部负责，但因分公司与总部距离较远，在实际操作中，xxxx 元以下的零星外包工程经由分公司报总公司同意立项后，生产部未派现场施工员，凭分公司的凭单结算报帐。
二、事故地点概况
事故仓库位于涟化分公司厂区东侧，是储存炸药纸箱的仓库，为一层砖木结构平房，建筑面积 xxxmx,屋顶采用“人”字木架，为前后低，中间高的两面斜坡，上用石棉瓦盖顶。事故始发地点靠近屋顶中央，上有 x.x mx.xm 空洞，下为水泥地面，空洞至地面垂直距离 x.x m。具体情况详见事故现场平面图(附件 x)。
三、事故发生与抢救经过、报告情况
(一)事故发生及抢救经过
xxxx 年 xx 月 xx 日，涟化分公司在 xxx 公司生产调度会上提出，分公司厂内多个屋面漏水，要求维修。xxx 公司批准了纸箱仓库等小的维修项目。
xx 月 xx 日，涟化分公司副经理罗雄斌按以往零星工程承包惯例电话通知聂绍汉(工程承揽人)做好准备清理试炮塔沙子、清理穿山公路土堆、维修油库屋面、纸箱仓库屋面等工作。xxxx 年 x 月 x 日，聂绍汉雇请民工聂梦新、聂玉光到涟化分公司施工。
x 月 x 日 x：xx，罗雄斌发现聂梦新进入涟化分公司厂区，就问他是不是聂绍汉安排来做事的，聂梦新回答是的，罗雄斌安排他当日清理试炮塔沙子和穿山公路土堆，并发了一个安全帽给聂梦新。上午 x 时，聂绍汉到厂区后，罗雄斌向他交待了当日清理试炮塔沙子和穿山公路土堆工作，并当面宣读了《涟化分公司外来施工安全告知书》，然后罗雄斌去了装药班配合调试装药机。当天上午，聂梦新和聂玉光擅自改变当日安排施工地点，到了纸箱仓库更换石棉瓦，聂玉光在屋下递瓦，聂梦新在屋上更换，至 xx：xx 下班，已更换了 xx 块石棉瓦。下午xx：xx，聂梦新和聂玉光接着换石棉瓦，聂玉光仍在屋下递瓦，聂梦新在屋上更换，至 xx：xx 左右，又更换了 xx 块石棉瓦，这时，聂玉光看到聂梦新踩烂了屋顶中间的旧石棉瓦，匍匐从屋顶摔至地面，头部额头先着地，鲜血直流，人也未
见动弹，聂玉光喊聂梦新，未见回应，忙跑到门卫室喊人，工人刘田文闻讯后通知了分公司领导。几分钟后，刘益华、彭国旗、罗雄斌、龙建健等人相继赶到了现场，刘益华电话通知了 xxx 救护车，xx：xx 左右，涟源市第三人民医院 xxx救护车赶到现场，经过现场急救和检查，医师宣布聂梦新已经死亡。
(二)事故报告情况
x 月 x 日 xx：xx，龙建健向公司领导卢量富和刘啸电话汇报了事故情况，xx:xx和 xx：xx,xxx 公司分别电话向渡头塘镇人民政府、涟源市公安局渡头塘派出所报告了事故情况，但未及时向涟源市安监局报告。
四、事故原因及性质认定
(一)直接原因
x.高空作业未采取安全防护措施。未设置安全防护网或安全防护平台;作业人员未戴安全帽、未系安全带。
x.施工人员操作不当。作业时用脚直接踩旧石棉瓦上，踩穿石棉瓦导致坠落。
x.聂梦新坠落后头部撞到水泥地面导致死亡。
(二)间接原因
x. 现场安全管理不到位：xxx 公司对房屋维修等外协施工管理未引起重视，对涟化分公司零星工程施工现场安全管理脱节，未掌握作业人员在厂区内的作业地点,未制定房屋维修方案，未指定人员现场监护。
x.安全教育培训不到位：未对劳务外协人员进行必要的安全培训，施工人员安全意识淡薄、自保、互保意识差。
x.外委劳务用工管理不严，未严格执行公司相关管理制度，未按规定签订工程承包合同及施工安全协议。
(三)事故性质
经调查认定，xxx 化工有限责任公司“xx”坠落事故是一起劳务外协施工生产安全责任事故。
五、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议
(一)建议不再追究责任的人员
x.聂梦新，xxx 化工有限责任公司劳务外协施工人员。不服从工作安排，擅自改变当日安排的作业地点;安全意识淡薄，高空作业未戴安全帽，未系安全绳;施工时操作不当，对事故发生负直接责任，鉴于其已在事故中死亡，建议不再追究其责任。
(二)建议给予处分、处罚的人员和单位
x.聂绍汉，中共党员，渡头塘镇铜铃村村支书，工程承揽人，负有管理其所承揽工程施工安全的职责。无安全资质承揽工程;未落实高空作业安全防护措施，未对所承揽的工程进行安全监管;对施工人员安全教育培训不到位，对事故发生负有重要领导责任，根据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条的规定，建议给予党内警告处分。
x.陈柳卿，xxx 化工有限责任公司生产部部长。未严格执行公司外包工程有关安全生产管理制度，贯彻公司安全生产“五同时”工作不到位(即在计划、布置、检查、总结、评比生产的同时，计划、布置、检查、总结、评比安全生产工作不到位)，对事故发生负有重要领导责任。建议责令由 xxx 化工有限责任公司按公司相关制度对其进行处罚，并将处罚执行情况向涟源市安监局汇报。
x.罗雄斌，涟化分公司副经理，分管设备维护、基建维修等工作。未掌握作业人员在厂区内的作业地点，对劳务外协施工人员安全交底不到位，对事故发生负有重要领导领导责任，建议责令由 xxx 化工有限责任公司按公司相关制度对其进行处罚，并将处罚执行情况向涟源市安监局汇报。
x.xxxxxx 集团 xxx 化工有限责任公司，未落实企业安全生产主体责任，安全管理制度落实不到位，现场管理不到位，对外协劳务人员安全培训不到位，对事故发生负有责任。根据《安全生产法》第一百零九条第(一)项的规定，建议由市安监局处以 xx 万元的行政处罚。
六、防范措施和建议
x.对零星工程的安全监管引起重视，出台相关安全管理细则，指定现场施工及安全监管人员，消灭安全监管盲区。
x.严格落实安全生产管理制度，加强现场安全管理，狠反“三违”，及时查处作业人员违章作业行为。
x. 严格落实作业时的安全防护措施。
x. 规范外委劳务用工，确保施工队伍有安全资质。
x.切实加强外委劳务施工人员的安全教育培训和安全交底工作，将作业范围内危险源点及防范措施作为培训重点，提高施工人员安全意识和自保、互保、联保能力。
工伤事故调查报告（范文）
xxxx 年 xx 月 xx 日 x 时 xx 分，xxx 煤业集团有限责任公司 xxx 煤矿(以下简称 xxx 煤矿)xxxx 掘进工作面发生一起伤亡事故，死亡 x 人，直接经济损失 xxx万元。
事故发生后，xxx 煤矿及时向 xxx 煤业集团有限责任公司汇报了事故情况，xxx 煤业集团有限责任公司按程序向甘肃煤矿安全监察局陇东监察分局、平凉市安全生产监督管理局等单位报告了事故。接到事故报告后，陇东监察分局及相关单位立即派人赶赴事故现场。
xxxx 年 xx 月 xx 日，按照相关法律法规规定，由甘肃煤矿安全监察局陇东监察分局牵头，会同平凉市安全生产监督管理局、崇信县公安局等相关单位组成了 xxx 煤业集团有限责任公司 xxx 煤矿“xxxx”伤亡事故调查组(以下简称“事故调查组”)，并邀请崇信县人民检察院派员参加了事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过事故现场勘察、调查询问有关人员、查阅有关资料和记录、综合分析讨论，查明了事故发生的经过、原因和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：
一、事故单位概况
(一)xxx 煤业集团有限责任公司概况
xxx 煤业集团有限责任公司成立于 xxxx 年 x 月，注册资本 xx.xx 亿元。矿区总面积 xxx 平方公里，包括 xxx、安新、赤城三个煤田，目前可采煤炭资源量 xx.x亿吨。公司现有 xx 处生产矿井、x 处基建矿井和 x 处托管矿井，xxxx 年核定生产能力 xxxx 万吨/年。
(二)xxx 煤矿概况
x.矿井基本情况
xxx 煤矿是甘肃省“十一五”重点建设项目之一，由 xxx 煤业集团有限责任公司和华能能源交通产业控股有限公司共同出资组建的以煤炭生产、洗选、加工、运输、销售、煤炭资源综合利用等为一体的大型能源企业。位于甘肃安新煤田的
南部，井田地跨崇信、xxx 两县，行政分别属以上两县管辖。西距 xxx 县安口镇约 xxkm，东距崇信县县城约 xxkm。
该矿于 xxxx 年 x 月通过了建设项目安全核准，x 月环境影响报告书正式通过国家环保总局批复，x 月取得煤炭资源开采权。xxxx 年 x 月项目获国家发改委正式核准批复，同年 x 月正式开工建设，xxxx 年 x 月份正式投产。设计生产能力 x.xMt/a。矿井生产系统主要装备 x 条立井井筒，其中主立井井筒装备一对 xx吨箕斗，担负矿井煤炭提升，副立井装备一对四绳 x.x 吨单层双车罐笼担负人员和材料运送;回风立井选用 x 台矿用防爆对旋轴流式通风机担负全矿井的通风任务;矿井采用立井单水平双翼开拓，工作面采用综合机械化放顶煤采煤方法;井下原煤运输主要采用胶带运输机输送，辅助运输采用轨道和无极绳连续牵引车。
x.矿井“三证一照”情况
事故发生时，矿井“三证一照”齐全合法有效。没有出租、转借等违法、违规行为，其中：
工商营业执照：注册号 xxxxxxxxxxxxxxx，营业期限 xxxx 年 xx 月 xx 日至xxxx 年 xx 月 xx 日，发证日期 xxxx 年 xx 月 xx 日。
采矿许可证：编号 Cxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx，有效期 xxxx 年 xx 月 xx 日至 xxxx 年 xx 月 xx 日，发证日期 xxxx 年 xx 月 xx 日。
安全生产许可证：编号(甘)MK 安许证字【xxxx】Gxxxxx，有效期 xxxx 年xx 月 xx 日至 xxxx 年 xx 月 xx 日，发证日期 xxxx 年 xx 月 xx 日。
矿长安全资格证：编号 xxxxxxxHMxxxxx，有效期 xxxx 年 xx 月 xx 日至 xxxx年 xx 月 xx 日，发证日期 xxxx 年 xx 月 xx 日。
(三)事故发生前矿井生产情况
矿井采用立井单水平开拓方式，全矿井划分为七个采区，目前生产采区为一、二采区,布置两个综采工作面和两个综掘工作面，分别是 xxxx 综采工作面和 xxxx综采工作面,xxxx 回风顺槽和 xxxx 运输顺槽。截止 xxxx 年 xx 月 xx 日，共计生产原煤 xxx 万吨。
(四)事故发生地点概况
事故现场位于井下 xxxx 运输顺槽向里 xxxxm 处第三部可伸缩带式输送机(以下简称皮带机)机头处。事故现场巷道顶部宽 x.x 米，底部宽 x.x 米，高 x.x 米，支护方式为锚网支护，巷道底鼓明显、变形严重,xxxx 运输顺槽为准备贯通的巷道，贯通距离剩 x 米。
巷道内共有三部皮带机，由外向里依次为第一部(机长约 xxx 米)、第二部(机长约 xxx 米)、第三部(机长约 xxx 米)，巷道上方悬挂有风筒，风筒距离内侧(全文以靠近非人行道侧方向为里内侧)巷道帮 x.xm，距皮带机机架上边缘 x.xm。人行道侧铺有型号为 xxkg/m 的单轨轨道，内侧轨道距皮带架 xxxmm，轨道间淤泥较多，局部段轨道完全悬空。
第三部皮带机机架距内侧巷道帮 x.xm，距外侧巷道帮 x.xm。胶带总长为xxxxm，共有 xx 段短胶带连接而成，其中最长的 xxxm，最短的长 xxm。机架下底鼓明显,胶带的上下托辊齐全，槽型托辊与胶带接触处为一条直光亮带，未与胶带接触处被煤泥或煤尘包裹。整条胶带宽度不一，带宽变化范围为：xxxmm—xxxmm，胶带...
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