下面是小编为大家整理的企业安全生产标准化年度自评材料,供大家参考。
黑龙江省建筑施工企业 安全生产标准化年度自评状况表 （2017 年度）
申报企业：申报日期：
联系人：
联系电话：
承诺书
本单位承诺，所提交的建筑施工企业安全生产标准化年度自评资料全部真实、合法、有效，复印件和原件内容一致。如有不实，愿承受由此引起的一切后果。
法定代表人：（签字）单位盖章：
年月日
企业名称
法定代表人
安全生产考核合格证编号
企业 2016 年度承建工程台账及工程考评结果汇总表
工程工程名称 工程考 评主体 考评时间 考评结果 _2017__ 1、
企业资质等级
企业注册地址
电话
安全生产许可证书编号
安全生产许可证有效时间
施工企业自评结果
__2017__年度，我单位受到省级通报表扬__0_次，市级通报表扬__0_次，县级通报表扬_0__次；省级以上表彰__0_次，市级表彰_0__次，县级表彰_0__次；省级以上通报批评_0__次，市级通报批评__0_次，县级通报批评_0__次；资质降级_0__起，经济处罚_0__起，暂扣安全生产许可证_0__起；发生一般事故_0__起，较大事故_0__起，重特大事故_0__起。
根据《施工企业安全生产评价标准》（JGJ/T77-2010）等进行自评，自评汇总分数为：98_分。其中安全生产管理_30__分，安全技术管理：_20_分，设备和设施管理：_28__分，企业市场行为：_20_分，施工现场安全管理：_100__分，企业自评结果为：_合格___。
企业法人（签字）：企业公章：
年月日 森工总局建设安全监视站审核看法
负责人：（签字）公章
年月日
年度 2、
3、
4、
工程工程数量总计 项 考评结果优良的 工程工程数量 0 考评结果合格的 工程工程数量
考评结果不合格 的工程工程数量 0 合格率 100%
建筑施工安全检查评分汇总表 年月日
施工工程 名称 建筑面积（㎡）
结构类型 总计得分（总分值100分）
工程名称及分值 安全管理（总分值 10分）
文明施工（总分值 15分）
手脚架（总分值 10分）
基坑工程（总分值 10分）
模板支架（总分值 10分）
高出作业（总分值 10分）
施工用电（总分值 10分）
物料提升机与施工升降机（总分值 10分）
塔式起重机与起重吊装（总分值 10分）
施工机具（总分值 5分）
87 9 12.5 10 10 10 9 9 10 10 4 自评机构评语：合格 工程自评 机构负责人
（签章）年月日 监理单位看法
（负责人签章）年月日 建设单位看法
（负责人签字）年月日 建筑施工安全检查评分汇总表 年月日
施工工程 名称 建筑面积（㎡）
结构类型 总计得分（总分值100分）
工程名称及分值 安全管理（总分值 10分）
文明施工（总分值 15分）
手脚架（总分值 10分）
基坑工程（总分值 10分）
模板支架（总分值 10分）
高出作业（总分值 10分）
施工用电（总分值 10分）
物料提升机与施工升降机（总分值 10分）
塔式起重机与起重吊装（总分值 10分）
施工机具（总分值 5分）
89 9 12.5 10 10 10 10 9 10 10 4 自评机构评语：合格 工程自评 机构负责人
（签章）年月日 监理单位看法
（负责人签章）年月日 建设单位看法
（负责人签字）年月日 建筑施工安全检查评分汇总表 年月日
施工工程 建筑面 结构类 总计得工程名称及分值
名称 积（㎡）
型 分（总分值100分）
安全管理（总分值 10分）
文明施工（总分值 15分）
手脚架（总分值 10分）
基坑工程（总分值 10分）
模板支架（总分值 10分）
高出作业（总分值 10分）
施工用电（总分值 10分）
物料提升机与施工升降机（总分值 10分）
塔式起重机与起重吊装（总分值 10分）
施工机具（总分值 5分）
88 9 13 10 10 10 9 9 10 10 4 自评机构评语：合格 工程自评 机构负责人
（签章）年月日 监理单位看法
（负责人签章）年月日 建设单位看法
（负责人签字）年月日
建筑施工工程安全检查总体评分表
工程名称
施工单位
监理单位
建设单位
开工日期
竣工日期
序号 评分 分项检查评分表得零分数 时间 1 98 0 个
2
3
4
5
（此项表格数量可根据实际状况自行添加）
平均分 98 分项检查评分表得 0 分数合计 0 个 自评等级 合格 奖惩状况 序号 类别 工程 等次 数量（条、次、起）
1
批评 处罚 建设主管部门下达隐患整改
停工整改
通报批评 省级
市级
县级
行政处罚 经济处罚
暂扣或撤除证书
中止执业
2 表彰 奖励 表彰奖励 省级
市级
县级
通报表扬 省级
市级
县级
3 事故状况 一般事故
较大事故
重特大事故
注：表彰奖励应提供佐证材料
建筑施工工程安全检查总体评分表
工程名称
施工单位
监理单位
建设单位
开工日期
竣工日期
序号 评分 分项检查评分表得零分数 时间 1 98 0 个
2
3
4
5
（此项表格数量可根据实际状况自行添加）
平均分 98 分项检查评分表得 0 分数合计 0 个 自评等级 合格 奖惩状况 序号 类别 工程 等次 数量（条、次、起）
1
批评 处罚 建设主管部门下达隐患整改
停工整改
通报批评 省级
市级
县级
行政处罚 经济处罚
暂扣或撤除证书
中止执业
2 表彰 奖励 表彰奖励 省级
市级
县级
通报表扬 省级
市级
县级
3 事故状况 一般事故
较大事故
重特大事故
注：表彰奖励应提供佐证材料
建筑施工工程安全检查总体评分表
工程名称
施工单位
监理单位
建设单位
开工日期
竣工日期
序号 评分 分项检查评分表得零分数 时间 1 98 0 个
2
3
4
5
（此项表格数量可根据实际状况自行添加）
平均分 98 分项检查评分表得 0 分数合计 0 个 自评等级 合格 奖惩状况 序号 类别 工程 等次 数量（条、次、起）
1
批评 处罚 建设主管部门下达隐患整改
停工整改
通报批评 省级
市级
县级
行政处罚 经济处罚
暂扣或撤除证书
中止执业
2 表彰 奖励 表彰奖励 省级
市级
县级
通报表扬 省级
市级
县级
3 事故状况 一般事故
较大事故
重特大事故
注：表彰奖励应提供佐证材料 工程工程分包单位安全生产标准化评价表
工程工程名称
总包单位名称
工程负责人
分包单位名称
分包单位安全 生产许可证编号
分包单位工程负责人 或主要负责人
安全生产考核 合格证编号
分包单位现场 专职安全员
安全生产考核 合格证编号
监理单位
总监理工程师
工程总承包评价：工程负责人：（盖章）
年月日
总监理工程师：（盖章）
年月日
分包单位负责人：（盖章）
年月日
黑龙江省建筑施工工程 安全生产标准化考评申请书
工程名称：
申报日期：年月日 联系人：
联系电话：
黑龙江省建筑施工工程
安全生产标准化考评申请书
工程名称：
申报日期：年月日 联系人：
联系电话：
黑龙江省建筑施工工程
安全生产标准化考评申请书
工程名称：
申报日期：年月日 联系人：
联系电话：
承诺书 本单位承诺，所提交的建筑施工工程安全生产标准化综合考评资料全部真实、合法、有效。如有不实，愿承受由此引起的一切后果。
工程自评机构负责人：（签字）
年月日 工程工程基本状况 表
2016 年 12 月 22 日 工程名称
施工许可证号
工程地址
建筑面积
结构类型
结构层数
基础类型
工程造价
开工日期 2016 年 9 月 11 日 竣工日期
施工单位
安全生产许可证编号
工程负责人
监理单位
资质等级
总监理工程师
建设单位
工程负责人
工程考评状况表
施工单位 看法 工程安全生产标准化综合自评过程符合规范，且自评资料齐全，现申请工程安全生产标准化综合考核。
工程负责人：（签字）单位：（公章）年月日 监理单位 看法
总监理工程师：（签字）单位：（公章）年月日 建设单位看法
工程负责人：（签字）单位：（公章）
年月日 工程考评主体看法 负责人：（签字）单位：（公章）
年月日
安全生产标准化考评结果告知书
（建筑施工企业名称）：
根据你单位提交的年度建筑施工企业安全生产标准化自评材料，依照《黑龙江省建筑施工安全生产标准化考评细则》的规定，结合日常监管状况，对你单位__ _年度建筑施工企业安全生产标准化工作进行考评，考评结果为：（优良、合格、不合格）。
建筑施工企业基本状况：
一、安全生产许可证编号：
二、企业主要负责人：
三、企业主要负责人安全生产考核合格证编号：
考评结果为不合格的主要理由：
一、 二、 请你单位就上述问题在___年___月___日前整改完毕。
森工建设安全监视站（盖章）
年月日
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