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药品零售企业注销申请表(2022年)

来源:其他范文 时间:2022-07-31 点击: 推荐访问: 注销 申请表 药品零售企业注销申请表

下面是小编为大家整理的药品零售企业注销申请表(2022年),供大家参考。

药品零售企业注销申请表(2022年)

 

  申请表编号:

 药品零售企业注销申请表

 填表日期:

  年

 月

 日

 企业名称

 注册地址

 法定代表人

 身份证号码

 执业药师编号

 企业负责人

 身份证号码

 执业药师编号

 质量负责人

 身份证号码

 经营类别 □ 药 品

 □非处方药

 □乙类非处方药 经营范围

 营业面积

 仓库地址(列表形式) 区县 街道 详细地址 仓 库面 积(m2) 常 温库(m2) 阴 凉库(m2) 冷库 (m3)

  证书编号

 证书有效期

 联系人

 联系电话(手机)

  通讯地址

 邮政编码

 注:1、农村乡镇以下开办药品零售企业,“执业药师”项可填写经过培训取得“北京地区县以下农村药品零售企业药学从业人员资格证书”人员。

 2、营业面积指营业场所实际使用面积,不含办公用房、辅助用房面积。

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