下面是小编为大家整理的药品零售企业注销申请表（2022年）,供大家参考。
申请表编号：
药品零售企业注销申请表
填表日期：
年
月
日
企业名称
注册地址
法定代表人
身份证号码
执业药师编号
企业负责人
身份证号码
执业药师编号
质量负责人
身份证号码
经营类别 □ 药 品
□非处方药
□乙类非处方药 经营范围
营业面积
仓库地址(列表形式) 区县 街道 详细地址 仓 库面 积(m2) 常 温库(m2) 阴 凉库(m2) 冷库 (m3)
证书编号
证书有效期
联系人
联系电话（手机）
通讯地址
邮政编码
注：1、农村乡镇以下开办药品零售企业，“执业药师”项可填写经过培训取得“北京地区县以下农村药品零售企业药学从业人员资格证书”人员。
2、营业面积指营业场所实际使用面积，不含办公用房、辅助用房面积。
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