下面是小编为大家整理的学院学生危机事故汇报表（完整文档）,供大家参考。
- 1 - 学院学生危机事故汇报表 学生 信息 姓名
性别
年龄
学院
专业
年级
心理普查情况
有无心理咨询
家庭 信息 居住地 城市□
农村□ 经济状况 富裕□
一般□
贫困□
特困□
家庭结构 双亲家庭□
单亲家庭□
重组家庭□
离婚家庭□
孤儿□ 亲子关系 正常□
不好□ 父母关系 好□
不好□
其它□
是否危机干预
干预 措施
直接诱发危机 的事件
个案危机爆发前的心理状态
个案详细的心理危机表现及事故经过（可另附材料）
- 2 - 备注：表格篇幅不够可以自行调整，危机发生情况应尽量详细记录。
领导 意见
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